关于体质与服药方法

同一种病因，为什么会导致不同疾病？同一种疾病，为什么会表现为不同证候？病情进一步发展为什么会有不同转归？其中，其最重要的原因之一，就是人与人体质存在差异。因此，在针对疾病进行辨证论治过程中，需充分考虑体质方面的因素，以提高疗效，防止不良反应。素体不同，治疗原则及方药不同。《金匮要略》在内伤杂病辨治过程中，就非常重视患者体质，十分注意依据患者的素体禀赋制定相应的治疗方法。这一点，在具体服药方法中都有体现。

一、邪正盛衰，药分数服

因体质有强弱，病有虚实缓急，故1剂汤药，常常需1次或2次、3次、多次服用。①顿服法，指浓煎1剂，1次服完。多用于体质强壮，邪气充实，病症危重急迫之时。这种服药法具有药专、势猛和能迅速发挥药效的特点。甘遂半夏汤、大黄牡丹皮汤、泻心汤、白虎桂枝汤等采用此法煎服。②再服法，每日1剂，分2次服完，常用于病程日久，体质有一定程度的虚弱而邪气尚盛的患者。用此法既可顾护人体正气，又能迅速缓解病情，使机体阴阳得以恢复。小半夏汤、泽泻汤、木防己汤、瓜蒌白酒汤、甘草干姜汤等。③三服法，指每日1剂，分3次服，或“日再夜一”服。在《金匮要略》中，三服法之方多达80余首。该法以量少服多，继而不断为特点，多用于病程长，病势较缓者。④四服法，指每日1剂，分4次服，在方后医嘱中多示作“日三夜一”服。多用于体质已虚而病邪尚实夹杂症。四服法能缩短服药的间隔时间，按时定量进药，使患者体内长久而稳定地保持药物有效浓度，祛邪而不伤正。如奔豚汤、生姜半夏汤、白术散等。⑤五服法，指每日1剂，分“日三夜二”服，适用于体虚而邪恋之证，如竹皮大丸，所治妇人乳中虚，烦乱呕逆之证，因有呕吐，加之体虚，1次进药，恐有吐逆，而胃不受药，故采用多次少量给药以和胃气。⑥十服法，即将1剂药液分10次服完。适用于久病体虚，咳而水肿之证。因内有水饮，肌肤肿胀，脾肾阳虚，1次大量饮药，则增加水肿，阻遏阳气，故采用小量频服的方法，如泽漆汤，“煮取五升，温服五合，至夜尽”。

二、病有寒热，药分温凉

《金匮要略》对服药的温度也十分注意，根据药物的特性和疾病的性质，选择中药汤液的服用适宜温度，对于疾病的治疗及药效的发挥有直接的关系。一般来说，温服为最常见，也可称为常规服用方法，病情稳定，无急、甚、特的情况，即用温服法。对于特殊体质患者，药物的温度强调与病人一致，以使病人能够纳药为度。在《金匮要略》中，服药温度大致可分为温服、小冷服和适寒温服3种情况。①温服：一般汤剂均宜将煎得药液放温后服用，能减轻药物对胃肠道的刺激。《金匮要略》中明文记载温服的方剂总计118方。如葛根汤、麻黄加术汤、甘草泻心汤、瓜蒌薤白白酒汤等。②适寒温服：如桂枝汤。“上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升。服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身梨梨微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥，停后服。”桂枝汤在此为治疗表里俱病，内有脾胃虚寒，外有风寒固束，故应先温其里而后攻其表，以防风寒与内寒呼应如犯，虑其亡阳之患。当须热服取汗，但个别患者对热不受，故采用适寒温服一升的方法，使药不可过热、过寒。过热则患者难以承受，过凉又不利于发汗解表。③小冷服：记载小冷服者一处，为生姜半夏汤，“上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。”治疗寒饮内阻，阳气郁闭之证，待小冷，是恐寒饮固结于胸中，格拒热药而不纳反致呕逆，是采用“治寒以热，凉而行之”的从治之法，分四服者即日三夜一，使药物温度小冷。其意图在于寒饮阻滞，难于骤消，故用量不宜过大，使小量药物起持续作用，逐渐宣散胸中之寒饮，同时生姜用汁，量小力强，使寒饮消散，阳气开朗。

三、小量开始，不知渐加

服药剂量直接影响着疗效，《金匮要略》服药剂量由于患者的壮羸不同，人的体质不同，对药物的耐受性各异，对某人为治疗量，对另外之人则可能为中毒剂量。故《金匮要略》在药物的服用量上和服药过程中时时观察患者的反应，以“知”为度。根据体质强弱和年龄不同而服药剂量不同。如小青龙加石膏汤，“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”；再如桔梗白散，“强人饮服半钱匕，羸者减之。”大黄附子汤：“右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。”十枣汤，“强人服一钱匕，羸者半钱”等。对有毒性的药物，小剂量开始，逐渐增加剂量，以便取得良好疗效而无不良反应。如乌头桂枝汤，“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。”赤丸，“先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍加之，以知为度”。补药，也亦防骤补而不受。如八味肾气丸“酒下十五丸，加至二十丸，日再服。”使机体逐渐适应，从而达到补虚扶正的目的。

四、关于服药时间的选择

《金匮要略》对服药时间分为空腹服、饭前服、饭后服和夜间服。从人的阴阳昼夜消长规律的中医理论来看，从现代药理学的观点来分析，服药时间直接影响药效的发挥及不良反应的出现。①空腹服。指清晨未食前服药。空腹服有利于肠胃对药物的吸收。如薯蓣丸，“上二十一味，末之，炼蜜为丸，如弹子大，空腹酒服一丸。”驱虫药空腹服用，可使药物直接作用于虫体。②饭前服。其目的取其药力不为食物所阻滞，先服药而后食，可借助食物使药力达下焦。适用于病情急重之疼痛和病在下部的患者。对胃肠道无刺激的药物可饭前服。如赤丸、乌头赤石脂丸，以治疗“寒气厥逆”“心痛彻背，背痛彻心”证。桂枝茯苓丸，“上五味，末之，炼蜜为丸如兔屎大，每日食前服一丸”，主治下焦症瘕。③饭后服。对胃肠有刺激作用的方药宜饭后服。尤其对胃肠虚弱患者。凡未标明饭前服者，多宜在饭后服用。如乌梅丸，“丸如梧子大，先食饮服十丸。”大建中汤：“分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服”，以防蜀椒、干姜辛辣刺激胃，加重呕吐。凡是病在上需延长药力在上部病位保留时间的均宜饭后服。另外，消食药亦宜饭后服，以便更好地发挥疗效。④夜间服药。如竹皮大丸，“上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三、夜二服。”夜间服药便于药力衔接发挥疗效。中医认为“阴气旺于夜”，所以，安神药、滋阴药在夜间服，可借人体之阴气而助药力；另外，缓泻药亦宜夜间服用，以利早晨排便。⑤病发前服药。如调经止痛药在经来临时服用；治疟疾药应在疟疾发作前2～3小时服，使之达到截疟的目的；苓桂枣甘汤，在欲作奔豚之前服用，能起到通阳利水，防止冲逆，遏制气逆上冲咽喉、发作欲死的奔豚证的发生，或是减轻其发作症状。