《金匮要略》脏腑用药模式

《金匮要略》非常重视脏腑辨证方法，同时继承《素问·脏器法时论》脏腑用药思路等，对临床脏腑用药模式进行了较为系统的论述。如《金匮要略·脏腑经络先后病》篇就指出：“夫肝之病，补用酸，佐以焦苦，宜用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。”此“酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈”，细读当为后人对原文的注释，以五行生克循环之理，机械地解释原文，恐不合张仲景原义。而张仲景此论的真实意图，当是以肝病为例，阐明脏腑用药之模式。一方面强调指出：肝病的治疗，当用酸味药物补之，以酸能入肝也；当用焦苦之药助之，以木能生火，而苦能入心，可以降心火也；更当用甘味之药调和脾胃，以肝能克土，甘味可以入土补脾也。方药如酸枣仁汤、连梅汤等，以酸枣仁为主药，酸以补肝，或加芍药、乌梅，助用知母味苦甘，可以清热养阴，热盛者，或更加黄连、山栀，宜用茯苓、甘草，甘能健脾，或更加浮小麦、大枣等，且可缓其急也。按照《金匮要略》“余脏准此”的说法，其他脏器也可以仿照肝病治疗用药的模式，辨证用药。但实际上临床用药很难完全按照五行生克制化之理而用之。另一方面，《金匮要略》还明确提出这种“治肝补脾”之模式，仅仅适用于肝虚证，所谓“肝虚则用此法，实则不在用之”。同时又强调临床上绝不能“虚虚实实，补不足，损有余”，一定要分清虚实而辨证用药。提示无论什么样的脏腑用药模式，都必须以病证确切为基本条件。

另外，根据脏腑相为表里的理论，《金匮要略》还提出了脏病治腑、攻表清里治法。《金匮要略·脏腑经络先后病》篇云：“夫诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此”，就体现了这种治疗思想。《金匮要略》认为对于各种脏病邪实的病证，单纯治脏未必就能取得良好疗效，其实还可以通过祛除与之相应腑的邪实，达到治脏的目的。所谓“所得”，即“相合”“相应”的意思。如渴证合并小便不利，病位在肾，乃阴虚水热互结之证，但欲治肾病，当攻与肾相合的膀胱腑之热邪，用猪苓汤利水清热，则可以期望达到养肾阴、去肾邪的目的。有学者曾治疗1例：吴某某，女，35岁，农民，1978年6月21日初诊。患者头晕失眠2月余，头晕厉害时伴视物旋转，但不呕吐，走路需人搀扶，胆小易惊，不敢过马路，失眠多梦，口渴不欲多饮。其夫为医师，曾用中药养阴安神、补气养血安神等方剂，治疗无效，又用西药镇静药，亦无好转。某附院内科及神经科检查无异常发现，诊断为神经官能症。后就诊于余。诊时症如上述，小便黄短偶有热感，大便偏干，口稍黏，面隐红，舌红苔白，脉沉细弦，尺脉更沉。拟猪苓汤加减：猪苓10g，云茯苓10g，滑石15g，泽泻10g，阿胶10g，首乌藤10g，酸枣仁10g。5剂。1978年6月27日二诊：服上方后，小便转长、转清、偶有灼热感，心悸、失眠、头晕均减轻，仍守原方再进5剂。以后患者曾来诊几次，因病情逐日好转，病因病位未变，故守原方不变，共服药25剂，诸症消失。［江西中医药，2001；32（1）：4-5］。按此证属下焦湿热伤阴，肾阴不能上济心火，以致心肾不交，治以清利膀胱湿热，投猪苓汤不安神而神自安。这就是典型脏病治腑，攻表清里的治疗思路。