《金匮要略》药物配伍与组方原则

《金匮要略》组方，配伍严谨，又灵活变通，体现了张仲景组方的原则性和灵活性，并能够启发我们的临床思维。首先，《金匮要略》非常重视《内经》君臣佐使配伍原则。如对于小柴胡汤，金人成无己在《伤寒明理论》云：“小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒，《内经》曰：热淫于内，以苦发之。邪在半表半里，则半成热矣。热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，以成彻热发表之剂。人参味甘温，甘草味甘平，邪气传里，则里气不治，甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参、甘草为佐，以扶正气而复之也。半夏味辛微温，邪初入里则里气逆，辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为佐，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣味甘温。其在外者，必以辛甘之物发散，故生姜、大枣为使，辅柴胡以和表，七物相合，两解之剂当矣。”同时，《金匮要略》重视多向调节组合。如营卫两和的桂枝汤；表里双解的大青龙汤；寒热并用的附子泻心汤。即使是滋阴助阳的肾气丸，方中更含六味地黄丸之三补三泻配伍。另外，《金匮要略》还有所谓对药配伍组合。枳实、厚朴，相须而用，具下气通闭之功，小承气汤、大承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等方中有之；桂枝、茯苓，配合而用，有化气利水之功，在茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等方中有之；白术、茯苓，配合而使，有健脾利水之功，在五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤等方中有之；黄连、黄芩，相须而用，有清热泻火之功，在泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等方中有之；半夏、生姜，配合而用，有和胃化痰之功，在小半夏汤、越婢加半夏汤、射干麻黄汤、黄芩加半夏生姜汤、生姜半夏汤等方中有之。此药对配伍的应用，虽然未必是张仲景本意，但确实是客观存在的，可以说是开后世医家临床应用药对配伍先河之作。

实际上，《金匮要略》在药物运用方面，也很重视单味药的应用。认为某药即是某病某证之主药。常用专药以治专病。如百合治疗百合病，茵陈治疗黄疸等即是其例。另外，遇病情单纯者，《金匮要略》也常常以单味药或一药为主治之。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇云：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧。”指出寒邪内结，腹痛剧烈，阴气逼阳外脱之势，治疗当用乌头五枚温里散寒，直捣病所。它如瓜蒂散中用瓜蒂催吐，诃黎勒散单用诃黎勒收敛止泻，苦参汤中单用苦参熏洗等，都是应用单味药治病之实例。当然，一药多用的情况就更为普遍，如《金匮要略》常用药桂枝可见于36方，芍药可见于24方，茯苓可见于24方，大黄可见于16方。应用频率极高。

《金匮要略》组方精当，用药简约是其组方特点。原书组方取二三味或四五味药物相合为方，是《金匮要略》组方之常。所以徐灵胎说：“古圣人之立方，不过四五味而已，其审药性，至精至当，其察病情，至真至确，方中所用之药，必准对其病，而无毫发之差，无一味泛用之药，且能以一药兼治数证，故其味少而无证不该。”如五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝组成，为治水总剂；若将猪苓换成生姜，则为茯苓泽泻汤，以治呕渴反复的水饮证；仅用方中的白术、泽泻，量皆加大，泽泻尤重，则为治水饮上逆眩冒的泽泻汤；若仅用猪苓、茯苓、白术3味，则为治饮病方剂，饮水复作的猪苓散；若仅用五苓散中的茯苓、白术、桂枝3味，加入甘草，则为治饮停中焦的代表方苓桂术甘汤；若用白术换成大枣，则为治饮蓄下焦欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤；若由茯苓、猪苓、泽泻再加阿胶、滑石，则成为治水湿化热兼阴虚的猪苓汤。凡此7方，主用药仅茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味，通过此五味的出入变化，再合以生姜、大枣、甘草、滑石、阿胶等味，即组成了各有专攻的有效良方。而对于病情复杂，非众药共济不能为功者，仲景常常治以大方，以求切中该病证复杂的病机。如治疗疟母的鳖甲煎丸用药多达23味。乃是基于其病疟邪久羁，正气已虚，假血依痰，结积于胁下；既要祛邪，又要扶正，既要行气化痰，又要利水化瘀消癥，故主以鳖甲软坚散结；因疟邪犯在三阳经，故组合成三阳同治的代表方——小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤；因痞结而去壅缓之甘草，因下虚而去破气直下之枳实，又加入化瘀之鼠妇、虫、蜣螂、蜂窝、桃仁，消痰之赤硝、半夏，行气之乌扇、葶苈，利水之瞿麦、石韦，去瘀积之热之牡丹皮、紫葳，扶正之人参、白术、阿胶等，如此则正合病证之治。虽用药颇多，仍不失其规范，即多而不乱，繁而不杂。正如景岳所谓，“观仲景之方，精简不杂，至多不过数味，圣人之心，自可概见。若必不得已，而行中之补，补中之行，是也势所必然。他如薯蓣丸、大黄虫丸等方，皆体现着这种组方精神。