【疾病特点】
新生儿败血症是指新生儿期各种致病细菌侵入血液循环,并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染的一种疾病。感染可以发生在产前、产时或产后。产前、产时感染的临床表现一般发生在出生3天内,产后感染则一般发生在出生3天以后,患儿大多无特异性表现。早期表现为精神食欲不佳、哭声弱、体温不升或发热等,进而表现为反应低下(或精神委靡)和五不,即不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增,以及嗜睡、面色差、黄疸不退或退而复现、呼吸暂停、呼吸急促、三凹征、心动过速或过缓、腹胀、肢端凉等。严重者很快发展到循环衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC),中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和胆红素脑病。患儿可以有原发病的表现:如脐炎,肺炎,皮肤感染等。但是多数患儿无明显的原发病的表现。新生儿败血症容易合并化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性小肠结肠炎等。其病死率占婴儿死亡的10%~15%。革兰阴性菌比革兰阳性菌导致的病死率要高。早期诊断及治疗是影响疗效的关键所在。
【西医处方】
处方1 ①头孢拉定 100mg/(kg·d),分2~3次使用。②哌拉西林 100~150mg/(kg·d),分2~3次使用。
处方2 ①哌拉西林 100~200mg/(kg·d),分2~3次使用。②头孢曲松 50~80mg/(kg·d),分2~3次使用。
处方3 ①头孢曲松 50~80mg/(kg·d),分2~3次使用。②万古霉素 见第六节,新生儿肺炎。
处方4 美罗培南 见第六节,新生儿肺炎。
说明:
(1)新生儿败血症是新生儿的一种危重急症,临床上遇到怀疑败血症的患儿时应及时做血培养及抽血查CRP及外周血象,如CRP>15mg/L,外周血白细胞升高,>30×109/L,<5×109/L则提示败血症,及时使用抗生素,如病因未明可以联合使用青霉素类药物加头孢菌素,使用原则是抗革兰阳性球菌药和抗革兰阴性杆菌药物联用。如青霉素加头孢呋辛或青霉素加头孢拉定等。
(2)如培养结果未回来,而开始使用的抗生素疗效使用3天效果不明显或患儿病情进一步恶化,此时,要调整抗生素,如患儿为生后3天内发病的,则考虑革兰阴性菌感染的可能性大,选择使用针对革兰阴性菌疗效较好的药物,如哌拉西林加头孢曲松甚至美罗培南等。如患儿为生后7天以后发病的,多为革兰阳性菌,使用药物时主要针对革兰阳性菌的药物:如苯唑青霉素(苯唑西林)等。如患儿有明显的原发病如脐部化脓感染等,可考虑使用万古霉素。
(3)如患儿生后3天内发病的,应注意是否为宫内感染或出生时产道引起的感染,此时应注意患儿母亲有无阴道炎等感染病史,产前有无确诊,是什么细菌感染等对患儿的药物选择均有指导意义。
(4)社区感染者病原菌耐药率相对较低,而院内感染者病原菌耐药率较高,尤其是产生广谱β-内酰胺酶(ESBLs)病原菌,耐药率更高,可选用美罗培南。
(5)由于新生儿败血症容易导致化脓性脑膜炎,要密切注意患儿前囟门以及颅骨骨缝的情况,如前囟隆起或增宽,颅骨骨缝增宽提示颅内感染并颅内高压,此时,可用20%甘露醇0.5g/(kg·次),每8小时1次治疗。选用可以通过血-脑脊液屏障的抗生素:如头孢曲松,头孢拉定,美罗培南等。
(6)由于败血症的新生儿使用抗生素时间较长,达4~6周,要注意菌群失调以及药物的不良反应和药物的相互作用。
(7)治疗时,应注意监护患儿的生命体征,由于新生儿败血症易并发化脓性脑膜炎,应随时观察前囟、神态等病情变化,常规做腰穿查脑脊液常规、生化及脑脊液细菌培养。
(8)新生儿尤其是早产儿免疫功能低下,因此免疫疗法也很重要,可静脉输注人新鲜血浆。
【中医处方】
处方1 黄连解毒汤和犀角地黄汤加减:黄连3g,生地黄6g,牡丹皮3g,赤芍3g,黄芩2g,山栀子5g。
此方清热凉血解毒,适用于邪毒炽热。患儿起病急,发热烦躁,或斑疹隐隐,皮肤巩膜黄染,甚至昏迷抽搐,舌红绛,苔黄,指纹迟滞。黄疸重者加茵陈3g。腹胀加枳壳、木香各3g。气喘痰鸣者加葶苈子5g,桑白皮3g。高热惊风加僵蚕3g,蝉蜕3g。
处方2 清营汤加减:玄参、银花、麦冬各6g,生地黄、竹叶、丹参各3g。
此方养阴清热解毒,使用于邪毒伤阴型。患儿发热稽留,烦躁,口唇干燥,神倦,舌红,苔黄。皮肤有脓性病灶加蒲公英6g,千里光4g,赤芍6g。高热烦躁加黄连2g。气阴两虚加人参3g。
处方3 四逆汤加减:人参5g,附子3g,干姜2g。
此方适用于正虚邪陷型。患儿面色青灰,神委靡,不吃,不哭,四肢厥冷,体温不升,舌淡苔白,指纹隐伏不显。气息弱加黄芪6g。有瘀斑加川芎3g,丹参3g。四肢冷加桂枝3g。
处方4 为单方:安宫牛黄丸,每次1/4丸,1日4次。适用于昏迷抽搐者。
【康复处方】
1.对败血症的患儿,使用合适的抗生素是治疗的关键。但是,还要注意患儿的其他治疗。
2.败血症的新生儿,容易引起感染性休克,要定时测定患儿血压,如有低血压,可静脉滴注多巴胺,按5μg/(kg·min)的速度输注。观察患儿皮肤颜色以及有无花斑纹,以及患儿有无四肢水肿或硬肿,记录患儿24小时的尿量。
3.观察患儿有无腹胀,有无呕吐,有呕吐时要记录呕吐次数,呕吐物的颜色,性质以及呕吐量,如为咖啡色或血性还是胆汁样则提示坏死性小肠结肠炎,应该予以禁食,胃肠减压。对禁食的患儿,给予全静脉营养治疗。
4.监测患儿血生化及血气,有酸中毒时给予纠正酸中毒治疗。
5.营养支持治疗,每天计算患儿进奶量以及液体量,能量应达到100~120kcal/(kg·d)。
【点评】
新生儿败血症是新生儿的一种严重疾病,临床上新生儿出现不吃,不哭,不动,体重不增,体温不升或持续发热,皮肤出现花斑纹时应警惕新生儿败血症,遇到这种患儿时要仔细检查患儿,注意皮肤,脐带有无感染,呼吸的节律及频率,前囟门及颅骨骨缝的情况,应定时监测患儿的血压及记录尿量。患儿入院后抽血做血培养及血CRP,白细胞计数等检查。如病因未明时先联合使用抗革兰阳性菌及抗革兰阴性菌的药物或选用广谱抗生素。待培养结果出来后再选用敏感抗生素,所选用的抗生素容易通过血-脑脊液屏障,用抗生素的时间3~4周。由于新生儿败血症容易导致化脓性脑膜炎,对这些婴儿应常规做腰穿检查及脑脊液培养。应动态监测患儿的生命体征的变化,如四肢循环不良时可静脉滴注多巴胺。
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