粟粒型肺结核

【疾病特点】

粟粒型肺结核又称血行播散型肺结核或Ⅱ型肺结核，多发生于儿童，尤其是婴幼儿。在临床上分两个类型：

1.急性粟粒型肺结核 在小儿最多见，常是急性全身粟粒性结核的一部分，不仅侵犯肺，最常见的并发症是结核性脑膜炎，还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。临床症状严重，可有急性高热、寒战、咳嗽、气促、盗汗、软弱无力、呼吸困难等；约半数患者可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍及脑膜刺激征等症状，同时伴有结核性脑膜炎。肺部体征不明显或有肺部干啰音或细小湿啰音，轻度肝脾肿大。主要特点是呼吸道症状不明显而肺部X线片可见密度均匀一致、分布一致、大小一致的粟粒样结节，但婴幼儿由于病灶融合而呈雪花状。本型起病急、病情进展快，如不能及时正确治疗，预后较差。

2.亚急性或慢性血行播散型肺结核 年龄较大的儿童常表现为此型。发病较缓慢，病程迁延。临床症状可见一般发热、盗汗、乏力，中毒症状较急性粟粒性肺结核为轻，呼吸系统症状可能较明显，但亦可能仅有胸片改变而无明显症状。双肺上中部或有轻度浊音与湿啰音；血沉增快；痰结核菌阳性或阴性；X线显示双肺上中野有大小不一、密度不等、分布不均的结节阴影。病灶有呈增殖性，有呈浸润性，也可融合溶解出现空洞。此外，尚有纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。如能及时治疗，预后较好。

【西医处方】

处方1 强化阶段用四联。

异烟肼15～20mg／kg静脉滴注，每日1次

利福平15mg／kg静脉滴注，每日1次

链霉素20～30mg／（kg·d）分2次肌内注射，每周用5天

氧氟沙星15mg／kg静脉滴注，每日1次

或阿米卡星10～15mg／kg静脉滴注，每周用5天

或吡嗪酰胺30mg／（kg·d）分2次口服

处方2 巩固维持阶段用三联。

异烟肼15mg／（kg·d）1次口服

利福平15mg／（kg·d）1次口服

或利福喷汀15mg／kg口服，每周1次

吡嗪酰胺30mg／（kg·d）分2次口服

或乙胺丁醇20～25mg／（kg·d）（年长儿用）分2次口服

说明：

（1）采用DoTS方案，强化阶段2～3个月，巩固维持阶段9～10个月，整个疗程1年。强化阶段一律采用注射法给药。

（2）强化阶段用四种药，异烟肼、利福平必用，静脉滴注给药。氨基糖苷类（链霉素、阿米卡星或卡那霉素）任选一种。再加其他一种。巩固维持阶段用三种药。

（3）用较大剂量异烟肼时需补充维生素B6，每日30mg，分3次口服。

（4）其他注意事项同本章“第一节原发综合征、支气管淋巴结结核”。

（5）急性粟粒型肺结核确诊病人可到各县（市）疾控中心或指定医院领取免费抗结核药品治疗。

【中医处方】

处方1 黄连解毒汤加减：黄连、黄芩、山栀子、桑白皮、地骨皮、苏子、葶苈子、地龙、杏仁、牡丹皮各10g，甘草3g。

此方清热解毒，泻肺平喘。患儿高热，气促，烦躁不安，面色苍白或晦暗，口唇发绀，舌质暗红，舌苔黄，脉洪数有力。

处方2 月华丸加减：沙参、天麦冬、阿胶、生熟地黄、三七、川贝母、茯苓、山药、白及、侧柏叶、百部各10g，獭肝6g。

此方滋阴润肺。主治肺阴亏虚。患儿干咳或痰少而黏，咯血或痰中带血，潮热乏力，舌尖红，无苔或少苔，脉细数。方中沙参，天麦冬养阴；阿胶，生熟地黄滋肾阴；三七化瘀止血；川贝母化痰止咳；茯苓，山药补脾润肺；白及，侧柏叶，百部，獭肝杀痨虫。

处方3 清金百合汤加减：百合、桔梗、杏仁、川贝母、麦冬、桑白皮、天花粉、茯苓、百部各10g。

此方养阴润肺，止咳杀虫。主治阴虚火旺。患儿咳嗽少痰，或吐黄痰，或痰中带血，反复咯血，伴潮热盗汗，食欲减退，小便短赤，大便干结，舌红绛，苔黄或少苔，脉细数。方中桑白皮，桔梗，杏仁清肺化痰止咳；百合，川贝母润肺止咳；麦冬，天花粉养阴润肺；百部润肺，杀虫止咳。

【康复处方】

1.教导年长儿学会有效咳嗽，配合完成叩背和体位引流。

2.有呼吸功能障碍者，取侧卧位，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。

3.咯血时绝对卧床，安静休息，精神紧张者可给小剂量镇静剂，如地西泮，禁用吗啡，因可引起呼吸抑制；大咯血时采取紧急措施，保持呼吸道通畅，迅速清除口腔内血块，防止血块引起窒息；可在患侧胸部以冰囊冰敷或用沙袋压迫止血，并注意观察出血量及生命体征变化。迅速给予有效的止血药物，如垂体后叶素的应用。