【疾病特点】
感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其代谢产物（毒素、抗原抗体复合物等）在机体内引起微循环障碍及细胞与器官代谢和功能损害的全身反应性综合征。感染性休克常发生在中毒性菌痢、暴发性流脑、出血性坏死性肠炎、败血症、重症肺炎、暴发型肝炎、流行性出血热及胆道感染等急性感染性疾病的基础上，临床上以面色苍白、四肢发凉、皮肤发花、尿量减少、血压下降为主要表现。休克早期呈现寒战高热，个别严重患者可有体温不升反降低表现，血压正常或稍偏低，但脉压小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克。休克中期主要表现为低血压和酸中毒。收缩压下降至10.6kPa（80mmHg）以下，呼吸表浅且快，脉搏细速，心率快，心音低钝，口唇、指趾发绀，皮肤湿冷，肢端发凉可见花斑，毛细血管再充盈时间延长。烦躁不安或嗜睡，神志模糊，表情淡漠或昏迷。表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固。休克晚期血压持续偏低或测不出，可出现DIC和多器官衰竭。DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现。如急性心功能不全有呼吸突然增快，发绀。心率快、心音低钝、心律失常，心电图示心肌损害、心律失常和传导阻滞等改变；急性肾衰竭有尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血尿素氮和血钾增高。休克肺表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解，继而节律慢而不规则，肺底可闻细湿啰音，胸片示斑点状阴影或毛玻璃样病变，血气分析动脉血氧分压低于6.65kPa（50mmHg）；脑功能障碍可致昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪、瞳孔及呼吸改变等；肝衰竭引起肝性脑病、黄疸等。具备感染及休克综合征两个条件可确立诊断。
【西医处方】
1.抗感染 青霉素10万～30万U／（kg·d），8小时1次，静脉滴注；头孢拉啶30～100mg／（kg·d）静脉滴注，每天2次。
2.扩容纠酸治疗
（1）生理盐水：20ml／kg快速静脉滴注（20分钟内）。
或2∶1溶液20ml／kg快速静脉滴注（20分钟内）
（2）低分子右旋糖酐15ml／kg快速静脉滴注（20分钟内
或血浆10ml／kg快速静脉滴注（20分钟内）
或白蛋白1g／kg快速静脉滴注（20分钟内）。
（3）5%碳酸氢钠：5ml／kg快速静脉滴注（20分钟内）。
3.调整血管张力
（1）多巴胺：2～5μg／（kg·min）静脉滴注（输液泵控制）。
（2）山莨菪碱：0.3～0.5mg／（kg·次）静脉推注。
说明：
（1）持续监护，每15～30分钟记录1次，病情稳定后改为1～2小时记录1次。有条件者同时监测中心静脉压（CVP），每小时记录1次。
（2）休克病人需要开放两条或两条以上静脉通路。
（3）败血症休克扩容：可给予等渗晶体溶液，即等渗含钠溶液，如生理盐水或林格液；也可给予胶体溶液，如低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆等。可先给晶体溶液，如容量仍不足，再给胶体溶液（低分子右旋糖酐、5%白蛋白、血浆等）。扩容量每次20ml／kg，以尽快的速度（＜20分钟）静脉滴注。同时监测CVP，决定输液量与速度。在败血症休克时，起初1小时内常常需要40～80ml／kg的扩容量。休克纠正后给予1／2～l／4张含钠溶液50～80ml／（kg· d）。
（4）纠正酸中毒，根据血气测定的BE值计算，按公式计算的1／2量给予，年长儿5%碳酸氢钠加5%葡萄糖对半稀释给予，小婴儿宜用1.4%碳酸氢钠溶液。
（5）在积极扩容和纠酸的基础上使用血管活性药物，对外周高阻力的休克，先用扩血管药物，以改善微循环灌注。常用的扩血管药物有：①β受体兴奋剂：常用多巴胺。滴速为2～5μg／（kg· min）时，扩张内脏血管（包括肾血管），降低全身血管阻力；滴速为6～10μg／（kg·min）时，有轻度增加心肌收缩力及扩张全身血管的作用；滴速为10～20μg／（kg·min）时，使血压上升，血管收缩；＞20μg／（kg·min）时，有明显收缩血管作用，但无正性肌力作用。开始以5μg／（kg·min）滴速静滴，根据需要调整滴速。②抗胆碱能药物：能解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，使回心血量、心率和心排血量增加，改善微循环作用。首选山莨菪碱（654-2），每次0.3～0.5mg／kg，静脉注射，每10～15分钟1次，可连用10数次，待面色转红，肢体转温，血压回升，尿量增加即减量并延长给药时间。如用8～10次后病情未见好转者，分析原因。考虑换用其他药物。③α受体阻滞剂：酚妥拉明1～4μg／（kg·min）（最大剂量≤10mg），静脉滴注。紧急需要予0.1～0.2mg／kg稀释成10～15ml静脉注射，为避免血压骤降，常与间羟胺（0.02～0.2mg／kg）联用。
（6）根据病因及血培养结果调整抗生素。临床怀疑革兰阴性杆菌感染，可选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类（＜6岁慎用）；革兰阳性球菌感染选用青霉素类或第一代头孢菌素。
【中医处方】
处方1 参附汤和四逆汤加减：红参10g，附子10g，干姜15g。
此方扶正固脱，回阳救逆。主治内闭外脱。患儿面色苍白或青灰，四肢厥冷，口唇发绀，神志不清，舌灰暗，苔薄白。
处方2 白虎汤和黄连解毒汤：石膏20g，知母、粳米、黄芩、黄连、大黄、枳实、厚朴各10g，甘草3g。
此方清热解毒。主治热毒炽盛证。患儿高热，烦躁，大便秘结，舌红苔黄，脉沉细。
处方3 生脉饮加减：太子参、党参、黄芪、麦冬、五味子、山茱萸、西洋参各10g（另炖服）。
此方益气养阴。主治气阴耗伤证。患儿精神委靡，面色苍白，气短，出汗，倦怠微烦，四肢冷，尿少，舌红苔薄白，脉细数无力。
处方4 救逆汤加减：生牡蛎、生龙骨、生地黄、阿胶、麦冬、炙甘草、白芍、山茱萸、五味子、生晒参各10g。
此方滋阴潜阳固脱。主治真阴衰竭证。患儿精神差，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，心烦身热，舌干红无苔，脉虚数或微细欲绝。
【康复处方】
1.监测生命体征，保持呼吸道通畅。给予吸氧，吸氧浓度为30%～40%，以减轻组织缺氧。
2.体位：一般采取下肢抬高30°～45°，膝盖伸直，躯干平躺，头部抬高15°～20°的体位，使胸部低于骨盆。这种体位可以促使下肢静脉回流增加，而不会影响脑部的血流，同时还可以减轻呼吸负担。
3.维持正常的体温
（1）注意保暖，但不宜体外加温。因为加温可使末梢血管扩张而影响到休克最初的代偿机制—末梢血管收缩，影响重要器官的血流灌注。同时加温会加速新陈代谢，增加氧耗，加重心脏负担。休克病人体温过低时，应以增加室温、增加衣服和被服来保温。如果病人神志清醒，可给予热饮料。
（2）感染性休克体温过高时不可使用低温疗法，因为低温会增加血液黏度，加重微循环血流障碍，同时也抑制了身体的修复过程。应该以降低室温、减少衣服或被服来降低体温。
4.保护病人安全，预防受伤害
（1）休克时，病人往往烦躁不安、意识模糊，应给予适当的约束，以防病人坠床或拔出身上的仪器和管道。
（2）治疗时采取的许多侵袭性措施，如插尿管、动脉导管、中心静脉测压管、肺动脉导管、气管内插管、静脉注射导管等，这些都是感染的来源，必须严格遵守无菌原则，以预防感染。
（3）预防长期卧床的并发症，如肺不张、血栓、褥疮等。
5.组织灌注明显减少，有发生褥疮的危险，因此要协助病人翻身及更换体位。由于病人循环功能欠稳定，翻身活动后要细致观察血压、心率及中心静脉压的改变。
6.给予心理支持：病人及家属都可能产生焦虑，护士要保持镇静的态度，详细解释各种处理措施，随时留在病人身旁，给予适度的关心。
【点评】
感染性休克治疗原则是早期、积极、持续。治疗目的是清除感染灶，支持任何衰竭的器官或系统。需采取综合措施，力争2小时补足有效循环量，24小时内使病儿脱离休克状态，以恢复正常的组织灌注，维持重要脏器功能。
选择合适的抗生素控制感染是重要的病因治疗，儿科引起感染性休克的常见疾病为中毒型痢疾、流行性脑脊膜炎、金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌败血症、大叶性肺炎、猩红热、腹腔感染及出血性肠炎等。应尽快明确病原菌，以血培养（包括厌氧菌培养）为宜。
感染性休克病儿，微动脉由痉挛到舒张，微静脉痉挛，血液重新分布而大量淤积在内脏、大网膜和肌肉等部位，回心血量减少，有效循环量不足。休克早期病儿，组织缺氧，后期微循环进入缺血缺氧阶段，发生酸中毒。酸中毒抑制心肌收缩力，促进血管内凝血，使微血管主要是微动脉平滑肌反应性降低，影响血管活性药物效应，并导致毛细血管通透性增强，血浆外渗，血容量进一步减少，溶酶体破解，脑微循环自动调节能力降低，导致脑水肿。酸中毒程度多与休克严重程度平行，因此纠正酸中毒很重要。扩容与纠酸常同时进行。
（万忠和 席大智 黄润忠）
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