患儿哮喘吸入治疗的方法

【疾病特点】

喘息性支气管炎是指有喘息表现的婴幼儿支气管炎，肺实质很少累及。病原体为多种病毒或细菌，由于婴幼儿气管支气管较狭小，周围弹力纤维发育不完善，黏膜易受感染或其他刺激而肿胀充血，引起气道狭窄，分泌物不易排出从而产生喘鸣，也与患儿的体质有关，这些患儿病毒感染后出现特异性的IgE抗体而引起一系列的抗原抗体反应导致哮喘样发作。临床表现：多继发于上呼吸道感染之后，一般先有感染症状如发热、咳嗽，不久即出现咳嗽、喘息、呼气性呼吸困难，类似哮喘的症状，中毒症状不明显，一般无呼吸困难，有低热或中度发热，体检两肺满布哮鸣音及少许粗啰音，叩诊呈鼓音。经治疗后5～7天症状状可明显减轻，发热、喘息随炎症控制而消失。有反复发作倾向。但一般随年龄增长而发作逐渐减少，少数（约1／3）于数年后发展成为支气管哮喘。

【药物及评价】

1.糖皮质激素

（1）泼尼松：每日1～2mg／kg，应足量使用3～5天，症状和体征明显改善后停药，如使用时间超过1周，则应逐渐减量停药。

（2）地塞米松：每日0.25～0.5mg／kg，静脉注射或肌内注射。

（3）丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮）：每瓶80揿，每揿250μg。方法：先将药摇匀，然后让患儿用力呼气，继之慢而深的吸气，在开始吸气时按阀门，使气雾随吸气进入下呼吸道，之后屏气约10秒，使药物能充分沉积于气管壁，然后让患儿充分漱口。小于6岁的患儿需借助储雾罐用药，方法：先将药摇匀，然后将储雾罐罩住患儿口鼻，在罐的另一端套入气雾剂，之后按药瓶，并让患儿呼吸10～20次，然后移开药瓶，并让患儿漱口和洗面。

（4）丙酸氟替卡松（fluticasone，辅舒酮）：也是一种吸入激素，效果比倍氟米松更快更好，而不良反应更少。每瓶60揿，每揿125μg。使用和注意事项同倍氯米松。

（5）布地奈德干粉剂（普米克都保）：是粉剂吸入激素，作用与上两者相同，但吸入的效率更高，适用于6岁以上小儿。剂型每瓶100μg×200揿。使用方法注意事项同倍氯米松。

（6）布地奈德溶液（普米克令舒）：是经雾化吸入的激素，每次1～2ml，每日2或3次。

2.β2受体激动药

（1）盐酸丙卡特罗（美普清，meptin）：是短效β2受体激动药，口服后60分钟起效，维持5～8小时，主要用于哮喘急性发作。每次1～1.25μg／kg，每日2次。

（2）沙丁胺醇气雾剂（舒喘灵，喘乐宁，ventolin）：是短效β2受体激动药的吸入型，对支气管的舒张作用强而持久，对血管和中枢神经系统的影响很小，是一种安全而有效的平喘药。药物能以较高浓度迅速直接抵达局部气道，使用剂量较小，起效迅速（5～10分钟），疗效维持5～6小时，全身不良反应很少，是哮喘急性发作的主要用药。每瓶200揿，每揿100μg，使用时每次1或2揿，一般患儿使用每日2或3次，重者可30分钟使用1次，好转后递减。6岁以下小儿要用储雾罐帮助吸入，6岁以上者可直接吸入。剂型：溶液每瓶20ml，5mg（ml）。用量为：＜4岁，0.25ml；4～8岁，0.5ml；8～12岁，0.75ml；＞12岁，1ml。

哮喘持续状态可以静脉注射，剂量：8μg／min。

3.氨茶碱（aminophylline） 3mg／（kg·次），每12小时1次。

4.M胆碱受体拮抗药 异丙托溴胺（爱全乐，Atrovent）：是一种溶液，可经雾化后吸入。能竞争性地阻断乙酰胆碱和支气管平滑肌M受体结合，具有较强的支气管扩张作用，但起效较慢。由于吸入小剂量即可产生明显的支气管扩张作用，且不增加痰的黏稠度，故对呼吸道腺体和心血管系统影响小，没有明显的不良反应。雾化吸入剂的浓度为0.03%，每瓶20ml。不足2岁的小儿每次雾化吸入的剂量为1 250μg（0.5ml）；大于2岁的小儿吸入剂量为2 500μg（1ml）。

5.白三烯受体拮抗药 孟鲁司特（顺尔宁，singulair），能竞争性地与白三烯受体结合，减轻白三烯引起的黏膜分泌增多、气道水肿、支气管痉挛等症状。每片5mg。剂量和用法：2～5岁，4mg；6～14岁，5mg；青少年，10mg；睡前服。

6.青霉素G 20万U／（kg·d）。分2次静脉滴注。

说明：

喘息性支气管炎是支气管炎的一种特殊类型，对该病的治疗主要针对两方面：抗感染以及平喘治疗，抗感染主要是针对致病菌，如病毒感染可以考虑使用病毒唑，革兰阴性菌感染使用哌拉西林或第二代头孢菌素均可以取得较好的疗效，如革兰阳性菌感染则要选择第三代头孢菌素或苯唑青霉素（苯唑西林）治疗，最好取下呼吸道分泌物作细菌培养及药敏试验，根据化验结果选用合适抗生素。

平喘方面的治疗可以使用激素雾化疗法，严重则可以用地塞米松静脉用药，使用激素时不能立即停药，要逐渐减量，缓慢停药。

【中医处方】

1.发作期处方

处方1 射干汤：麻黄、生姜各6g，甘草5g，半夏、桂心、射干、紫菀各10g。哮喘重者加地龙、白前各5g，气促甚者加苏子、马兜铃各10g；咳嗽重者加杏仁6g，百部5g。

此方止咳平喘，温肺散寒，适用于寒性哮喘：患儿多咳嗽，流鼻涕，咽痒，继而哮鸣，气促，痰白多沫，纳呆不渴，尿清便溏，面白灰暗，口唇发绀，舌淡苔薄白，脉浮有力。

处方2 五虎汤和葶苈散加减：麻黄10g，石膏20g，桑白皮10g，葶苈子6g，贝母10g，高热者加连翘2g，黄芩2g；低热者加青蒿，地骨皮；咽红者加蚤休，射干；咳嗽重者加川贝母，瓜蒌，夜卧不宁者加僵蚕，蝉蜕；便秘加番泻叶，枳实。

此方止咳平喘，清热泻肺。用于热性哮喘：患儿咳嗽频繁，流涕，面赤唇红，咽红肿，哮喘不已，胸闷，痰黄身热，口渴有汗，便干尿黄，舌红苔黄，脉速有力。

处方3 大黄龙汤加减：麻黄、白前、前胡、防风、枳壳各10g，桂枝、杏仁各5g，黄芩2g，石膏（先煎）20g。

此方解表清里，定喘止咳。用于寒热夹杂的哮喘。口干者加天花粉、沙参各10g。痰稠黄而多者加葶苈子、天竺黄、浙贝母各10g；咳嗽频繁加款冬花、马兜铃、法半夏、枳壳各10g。此方适宜寒热夹杂的哮喘

2.缓解期处方

处方1 玉屏风散加减：黄芪、党参、白术、茯苓、防风各10g。

此方补肺固表，用于肺气虚弱。患儿夜间及早晨咳嗽为主，自汗，体虚，神疲，面苍白灰暗，舌淡苔薄，脉沉稳无力。

处方2 六君子汤加减：太子参、茯苓、山药、白术、陈皮、制半夏各10g，生姜5g，炙甘草3g，大枣3枚。

此方健脾化痰，适用于脾气虚弱的哮喘：患儿有痰滞留，日久不尽，动则痰鸣，纳呆便溏，疲倦，面苍白灰暗乏力，口唇干淡，舌淡苔少，脉沉滑无力。大便稀薄者加煨木香5g，砂仁5g；腹泻频繁者加车前子10g，薏苡仁10g；食欲缺乏加焦山楂、谷芽、麦芽、神曲各10g；积痰难除加胆南星、海浮石各10g。

处方3 地黄汤加减：桂枝10g，附子（久煎）5g，补骨脂、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻各10g。

此方补肾固本，适用于肾气虚弱。患儿哮喘咳嗽减轻，以气促为主，以运动后尤甚，形体虚弱，懒动少言，四肢乏力，腰膝酸软，面白而灰暗，舌淡，苔白薄，脉虚无力。

【康复处方】

1.由于喘息性支气管炎患儿有一部分日后发展成为支气管哮喘，特别是反复发作的喘息性支气管炎患儿，要分析其家族史，血嗜酸粒细胞以及血清IgE方面的检查，如疑诊为支气管哮喘时按支气管哮喘进行治疗。平时要了解患儿对何种物质敏感，避免接触。

2.保护性措施：生活应有规律，避免过劳、精神紧张和剧烈运动，积极进行三浴锻炼，尤其是耐寒锻炼，积极防止呼吸道感染。游泳，跳绳，散步等均有助于哮喘的康复，但是锻炼应以不引起咳嗽，喘憋为限，应循序渐进，持之以恒。

3.提高机体免疫力：根据免疫功能结果选用增强细胞或体液免疫和非特异性免疫功能的药物，如普利莫，斯奇康，胸腺肽，转移因子等。

【点评】

喘息性支气管炎是一种特殊的支气管炎，可由不同的病原体引起，患儿具有过敏体质，一般先有感染症状如发热、咳嗽，不久即出现咳嗽、喘息、呼气性呼吸困难，类似哮喘的症状，中毒症状不明显，一般无呼吸困难。治疗措施包括：①抗病毒以及抗细菌感染。②止咳平喘治疗。由于有部分患儿日后发展成为支气管哮喘，注意患儿的家族史以及血IgE等方面的情况。对这些患儿要加强锻炼，增强体质，生活有规律以及可以使用增强机体免疫力的药物。平时注意不要着凉，有呼吸道感染时尽早去医院治疗。