【疾病特点】
化脓性胸膜炎是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。其病因主要是因为肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。多由肺炎引起，也可由肺脓肿或支气管扩张症引起。临床表现：初始为肺炎的症状如发热，咳嗽咳痰，气促等，由于治疗不彻底，肺炎症状一度好转，病情又反复而出现高热，胸痛，呼吸困难，气促，发绀，烦躁，鼻翼扇动，甚至呼吸暂停，血白细胞明显升高，有中毒颗粒及核左移，血C反应蛋白升高。体格检查发现气管及纵隔向健侧移位，患侧叩诊呈大片浊音。严重者出现感染性休克的表现。胸部X线表现：少量胸腔积液可见肋膈角消失的模糊阴影；积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。超声检查可见积液反向波。脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并做涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验。如急性脓胸经过4～6周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。
【西医处方】
1.头孢唑啉 50～100mg／（kg·d）。
2.苯唑西林 100～200mg／（kg·d）。
3.万古霉素 15mg／（kg·次），每8小时1次。
说明：
（1）化脓性胸膜炎除选用有效抗生素积极抗感染治疗外，正确的胸腔引流也非常重要。同时应注意补液、加强营养和支持疗法。
（2）头孢唑林对革兰阳性菌，包括耐青霉素酶金黄色葡萄球菌有较强的抗菌作用。由耐药金黄色葡萄球菌引起的化脓性胸膜炎可加用苯唑西林或万古霉素治疗。
（3）化脓性胸膜炎除用抗生素控制感染，还应注意支持治疗和改善机体免疫功能。具体治疗同金黄色葡萄球菌肺炎。
（4）排除脓液：主要有两种方式，胸腔穿刺抽脓和胸腔闭合引流（一般取患侧腋中线第6肋间或用超声定位）。胸腔穿刺时应尽量将脓液抽尽（婴幼儿每次放液量不宜超过500ml，以免出现患儿不适和血压波动）。脓液黏稠可有生理盐水冲洗后再抽吸引流。如脓液较多，1或2次穿刺不能完全排完，或脓液稠厚引流不畅者，应给予胸腔闭合引流，早期排脓有利于防止和减轻包裹性脓胸形成。存在包裹性积液及持续高热者，可考虑用0.5%新霉素溶液做胸腔冲洗，每日1次。胸腔闭式引流一般为14天。
【中医处方】
处方1 银翘散：银花10g，连翘10g，桔梗6g，薄荷6克（后下），竹叶4g，生甘草5g，荆芥穗4g，牛蒡子6g。
此方辛凉透表，清热解毒。主治表热证。适用于风热犯肺初期。患儿恶寒发热，咳嗽胸痛，呼吸困难，咳白色黏痰，量不多，舌苔薄黄，脉浮数。
处方2 清气化痰丸：陈皮，杏仁，枳实，黄芩，瓜蒌仁，茯苓各10g，胆南星15g，法半夏15g。
此方清热化痰，理气止咳。主治痰热咳嗽证。适用于热毒壅肺（成痈期）。患儿高热不退，汗出烦躁，咳嗽气促，胸闷气痛，咳嗽痰多，痰黄浊腥臭，口干舌燥，舌质红，苔黄腻，脉浮数。
处方3 加味桔梗汤：桔梗，白及，橘红，葶苈子（微炒）各3g，甘草12g，贝母12g，金银花12g，薏苡仁15g。
此方止咳化痰，消痈排脓。主治肺痈溃脓期，患儿咳嗽，咳出大量脓痰或痰血相兼，腥臭异常，胸中烦闷而痛，身热面赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
处方4 沙参麦冬汤：沙参9g，麦冬9g，玉竹6g，生甘草3g，冬桑叶5g，生扁豆5g，天花粉5g。
此方清养肺胃，生津润燥。主治两虚证。患儿身热减退咳嗽减轻，吐脓血渐少，痰液转为清稀，面色苍黄，气短神疲，自汗盗汗，午后潮热，心烦口干，形体消瘦，舌质淡红苔薄，脉细数无力。
【康复处方】
1.化脓性胸膜炎的治疗主要是：①解除肺部的压迫症状；②抗生素治疗；③支持疗法。
2.解除肺部的压迫症状的方法是：①局部穿刺排脓。②闭式胸腔引流。引流时要观察患儿的呼吸变化，有无突然加快，有无呼吸困难。每天要记录引流液的颜色，气味，以及引流量。检查患儿两肺呼吸音是否对称等。还要监测患儿的生命体征如：呼吸，心率，血压，体温以及血氧饱和度。
3.注意预防褥疮，经常给患儿翻身。
4.由于患儿抵抗力低下，可以输注丙种球蛋白或新鲜血浆。
5.注意营养的供给，可以给予高蛋白，高热量的饮食：如牛奶，鸡蛋，牛肉，鱼等。必要时给予静脉营养。
【点评】
化脓性胸膜炎是指胸膜腔积脓。其病因主要是因为肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。多由肺炎引起，也可由肺脓肿或支气管扩张症引起。临床表现：初始为肺炎的表现，由于肺炎治疗不彻底，肺炎症状一度好转，病情又反复而出现高热，胸痛，呼吸困难，气促，发绀，血白细胞明显升高，有中毒颗粒及核左移，血C反应蛋白升高。确诊依靠胸部X线表现：少量胸腔积液可见肋膈角消失的模糊阴影；积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；该病的治疗：①选用合适抗生素，依脓液细菌培养及药敏试验来选择。②胸腔引流排出脓液，解除肺部的压迫，缓解呼吸困难。③中医中药治疗。④支持治疗。该病如果治疗及时，措施得力，预后良好。
（黄润忠 王士才 万忠和）
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