再生障碍性贫血出血的治疗

【疾病特点】

再生障碍性贫血简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫功能改变，导致骨髓造血功能衰竭，而出现的临床呈全血细胞减少，贫血、出血、感染为主要特征的一组综合征。国内大多数病例属原发性，占本组疾病中的50%～80%。本病各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病多于女性。根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等，国内分为急性和慢性两型。急性再障称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。急性再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要临床表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，并呈进行性加重，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。病程中几乎均有发热，系感染所致，以革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等为主。急性型再障治疗效果差，患者常在数周或数月内进入衰竭状态，病程较短，如仅采用一般性治疗多数在1年内死亡。慢性型再障较多见，起病和进展大多缓慢，病程一般均在4年以上，甚至长达10余年之久。贫血常为首起和主要临床表现。出血较轻，多限于皮肤黏膜。病程中可并发感染而有不规则低热，但多较轻，常以呼吸道为主，且易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈。个别到后期可有急性发作，出现急性再障的临床表现，多与感染有关，致使病情急转直下，称为慢性再障急变型。

【西医处方】

处方1 适用于重型再生障碍性贫血。

猪ATG（抗胸腺细胞球蛋白）20～30mg／kg静脉滴注，共5天，用前须做过敏试验。

处方2 适用于重型再生障碍性贫血。无并发感染者。

甲泼尼龙20～30mg／（kg·d）静脉滴注，每天1次，用3天，第4天减半量用3天，第2周起每周2次，第3周每周1次，最后以泼尼松口服替代。

处方3 适用于重型再生障碍性贫血。

环孢素A（CSA）5～8mg／（kg·d）分3次口服，连用1～2个月，出现疗效后逐渐减量，总疗程至少3个月，或先服7天［4～12 mg／（kg·d）］，以后再服3个月［1～7mg／（kg·d）］。

处方4 适用于重型再生障碍性贫血。

静脉注射人血丙种球蛋白（IVIG）400mg／（kg·d）静脉滴注，每天1次，用5天，以后每次1g／kg，每月1次，共3～4次或1g／kg静脉滴注每4周1次，共4～6次。

处方5 适用于重型再生障碍性贫血。

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg／（kg·d），每天1次，每2周1个疗程

红细胞生成素（EPO）50～200U／kg，皮下注射

处方6 雄激素，通常对慢性型再生障碍性贫血首选。

1.司坦唑醇（康力龙） 0.1～0.2mg／（kg·d）分3次口服，或1～4mg／d分服。

2.去氢甲酮（大力补） 0.25～0.5mg／（kg·d）分3次口服，或1～5mg／d分服。

处方7 神经兴奋或血管扩张剂。

硝酸士的宁第1天1mg肌内注射，第2～3天2mg肌内注射，第4～5天3mg肌内注射，休2天后再重复使用，共3～6个月

硝酸一叶萩碱8mg肌内注射，1～2天1次，用4个月

山莨菪碱（654-2）0.5～2mg／kg静脉滴注，每日1次

说明：

（1）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）适用于血小板＞20×109／L者，除猪ATG外尚有马ATG：5～10 mg／（kg·d）×5天，兔ATG：［2.5～5mg／（kg·d）］×5天，治疗前宜做过敏试验，并建两条静脉通道，一条缓慢滴ATG（任选一种），开始选用ATG 5mg加入5%GS 100ml静脉滴注，如无反应，余量加入5%GS500ml静脉滴注；另一条同时缓慢滴注氢化可的松5mg／（kg·d），用药前1小时给非那根（异丙嗪）1次，滴注地塞米松5mg。不良反应的处理：即刻反应可视病情给予地塞米松、非那根或止痒洗剂等治疗。血清病可发生于用药第1周末至第3周，轻重不一，应严密监护，仅有皮疹者可给予非那根、止痒洗剂等对症治疗，重者可给甲泼尼龙10mg／（kg·d）1次静脉推注，连用3～4天。禁忌证：患急性感染者；对相应动物蛋白过敏者。

（2）环孢素A：适用于病情不适宜应用ATG或无效者，应用时要监测血浓度，有效血浓度谷值：全血200～400μg／ml，服药时可将CSA溶液掺入牛奶或果汁等饮料内摇匀后服用，用药期间应避免应用含钾药物、保钾利尿剂及高钾食物。不良反应主要为肾毒性，其次为肝损害，故疗程中每月复查肝、肾功能1次。

（3）慢性型再障：多以雄激素加中药同时配合其他免疫抑制剂综合治疗。雄激素显效时间多在用药2～4个月。另外，还有复康龙（羟甲雄酮）0.25～4mg／（kg·d）或1～5mg／d分次服，长效睾丸素（苯乙酸睾酮）1～2mg／（kg·d），每日或隔日肌内注射1次。主要不良反应为雄性化、肝损害。

（4）“处方1～5”适用于急性重型再生障碍性贫血，“处方6～7”适用于慢性再生障碍性贫血。

（5）对于急性重型再生障碍性贫血，往往需要两种甚至三种处方同用，方能提高疗效。如“处方1”＋“处方3”，“处方1”＋“处方2”＋“处方3”＋“处方5”，更适合青少年患者，疗程4天。

（6）骨髓移植和造血干细胞移植（脐血干细胞和外周血干细胞移植）是治疗再生障碍性贫血的方向和可靠方法。

【中医处方】

处方1 黄连9g，黄芩6g，黄柏6g，栀子9g。

此方为黄连解毒汤（《肘后备急方》）。功效泻火解毒。主治三焦实热火毒证。大热烦躁，口燥咽干，目赤睛痛，谵语不眠；或热病吐血、便血，甚或发斑；舌苔红，脉数有力。本方组成大苦大寒之剂，久服、多服易伤脾胃，非实热者不宜使用；对阴虚火旺者，忌服。

处方2 黄芪、当归、桂心、炙甘草、橘皮、白术、人参各10g，白芍30g，熟地黄、五味子、茯苓各7g，远志5g。

处方为人参养荣汤（《三因极一病证方论》）。功效益气补血，养心安神。主治心脾气血两虚证。倦怠无力，食少无味，惊悸健忘，夜寐不安，虚热自汗，咽干唇燥，形体消瘦，皮肤干枯，咳嗽气短，动则喘甚。气血两虚证而兼有阳虚不足者不宜。

处方3 左归丸及右归丸见“缺铁性贫血处方3、4”。

处方4 鹿角胶10g（烊化），龟板胶10g（烊化），人参5g，枸杞子10g。

此方为龟鹿二仙胶（《医便》）。功效滋阴填精，益气壮阳。主治真元虚损，精血不足证。用于本病阴阳两虚者。

【康复处方】

1.根据患儿的贫血程度适当休息，急性再生障碍性贫血患儿需卧床休息。注意加强营养，患儿的饮食应注意多样化，给予高蛋白、高维生素的软食。

2.粒细胞减少明显时一般抵抗力低下，易继发感染，注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。谢绝患感染性疾病的人员探视。

3.有出血时，要注意观察出血部位、范围和出血量，患儿诉头痛、恶心时要警惕内脏出血，应及时向医护人员反映，出血严重时接受输血治疗。

4.配合骨髓穿刺和血象检查。

【点评】

再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要临床表现为贫血、出血和感染。基础治疗为严格防止接触可能对骨髓造血功能有毒性作用的化学物质，以免病变的骨髓进一步受到损害；积极防治感染、防止出血及纠正贫血。同种异基因骨髓移植或外周血造血干细胞移植为根治重型再障，尤其是急性再障最有效的方法，但此方法设备和技术要求高，医疗费用昂贵。近年国内外资料已经证实，应用免疫抑制治疗重型再障的有效率可达60%左右，长期疗效与同种异基因骨髓移植无显著差异，因此有专家将免疫抑制治疗称为同种异基因骨髓移植的替代治疗。常用的免疫抑制治疗的药物有：抗胸腺细胞球蛋白、环孢霉素A、大剂量免疫球蛋白、大剂量甲泼尼龙。