老年肾脏病病因

（一）肾脏的衰老

肾脏是受衰老影响较大的脏器之一，在衰老过程中，可以出现结构和功能的变化。随着年龄老化，肾脏有效肾单位逐渐减少和肾血管等出现相应改变，使得老年人肾脏功能绝对下降（RPF和GFR降低）和肾脏储备能力下降，对内外环境变化的适应能力下降，如容量扩张和不足等。故老年人更易出现肾脏功能的损害。在老年人肾脏疾病中，肾脏结构和功能方面的“衰老”是患者肾脏病的一个重要生理基础。在肾脏病的临床实践中，必须充分考虑老年人的肾脏生理和病理特点。

对于65岁以上的老年人来说，肾脏的小球、小管-间质和血管可以发生相应的“老化”过程，其中肾小管的退化尤为明显。此时，肾小管不能有效地把肾小球滤出的水再吸收到血液中，也就是尿的浓缩功能减退了，从而出现昼夜排尿规律的紊乱，这就造成了老年人的夜尿多。一般来讲，老年人的肾功能随着年龄的增长而减退。年龄越大，出现夜尿多的可能性就越大。当然在65岁以上的老年人中，有1／3的人肾功能和青年人是一样的，因此也就不会出现夜尿多的情况。当然，老年人夜尿多并不只是肾功能减退一种原因造成的，还有一些老年人的夜尿多是由于某些疾病造成的，对此我们也不能掉以轻心。常见的可以造成老年人夜尿多的疾病有：前列腺增生症、慢性肾盂肾炎、尿路感染、原发性肾小球疾病的后期、小管-间质性疾病、电解质紊乱如慢性腹泻引起的严重缺钾、低钾性肾病、糖尿病、高钙性肾病、高尿酸血症、干燥综合征、多囊肾和肾小动脉硬化症。

（二）原发性肾脏病

1．急性肾小球肾炎一般认为老年急性肾小球肾炎较青年人少见，但具体患病率尚无统计。老年急性肾小球肾炎临床表现及病理变化和一般急性肾小球肾炎相似，但有以下特点：①老年人常有冠心病或隐性心功能不全，在急性肾小球肾炎时水、钠潴留及血压增高容易诱发心力衰竭，出现胸闷、胸痛及呼吸困难；②在原有高血压的基础上，血压突然增高，易发生高血压脑病，出现剧烈地头痛、视物不清、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷；③易发生急性少尿型肾功能衰竭。

2．急进性肾小球肾炎本病是引起老年人急性肾衰竭的常见原因，表现为肾功能在数天至数月内急剧恶化。病理上分为三型，老年人发生的多属第Ⅲ型，即寡免疫沉积物型，可能与血管炎有关。急进性肾小球肾炎可继发于许多系统性疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。本病起病隐匿，常以少尿和肾功能不全为首发表现。一般认为老年人急进性肾小球肾炎的预后不取决于年龄，而与确立诊断的早晚有关。

3．慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎均可表现为慢性肾小球肾炎，但应排除继发性肾脏病。患者常有轻度至中度的蛋白尿、血尿、高血压、水肿及贫血，血清肌酐及尿素氮可轻度至中度增高。

4．肾病综合征老年人的原发性肾病综合征以膜性肾病最为多见，系膜增生性及微小病变次之。膜性肾病多见的原因可能是感染，产生的低亲和力抗体易在基膜上皮下沉积；或是由于药物中毒机会较多，细胞损害释放出阳离子抗原，在基膜上皮下沉积。值得注意的是，有人报道老年人膜性肾病22%和肿瘤有关，因此，若老年患者肾穿刺活检诊断为膜性肾病，应积极检查，寻找肿瘤的存在。老年人膜性肾病对皮质激素的反应不如年轻人好，在治疗时应全面权衡利弊，选择治疗方案。另据报道，在老年肾病综合征中，约1／4为微小病变性肾病，而且老年人微小病变对皮质激素的反应较好，疗程较年轻人为短。

（三）老年继发性肾脏病

继发性肾脏病是肾脏病的一个重要组成部分，有些甚至后果严重，应予充分重视。近年对其中一些继发性肾脏病的认识已有显著提高，某些新概念及诊治措施也已涌现出来，这些新进展应尽快在国内推广普及，以利于大大推动继发性肾脏病的防治。

随着糖尿病的患病率增高，糖尿病肾小球硬化症（以下简称糖尿病肾病）病例亦日益增多。在欧美国家终末期肾衰竭病人中，此病所占比例最高，达30%以上。据我国1999年初步统计，血液透析的患者中此病为第二位，约占13．5%；在腹膜透析的患者中此病为第三位，约占12．0%。糖尿病肾病是60岁以上老年患者最常见的继发性肾脏病。老年患者主要为2型糖尿病，5～10年内发生肾功能不全，且并发症多，尤以眼、心、脑、血管、神经以及感染多见。对于糖尿病肾病应强调早期诊断、早期治疗的重要性。近年对糖尿病肾病的防治已有很大进展。当糖尿病肾病发展至肾功能衰竭（肾衰竭）后，病人开始进行肾脏替代治疗也要比其他肾病所致终末期肾衰竭要早。在糖尿病患者日益增多的今天，有效防治糖尿病肾病非常重要，这需要内分泌科及肾科医师共同努力协作，并将疾病知识教给患者，以提高患者治疗的依从性，保证各种治疗确实能够达标。

与糖尿病肾病相似，高血压所致良性小动脉性肾硬化症（以下简称高血压肾病）的患病率也在与日俱增。在欧美国家终末期肾衰竭病人中，此病所占比例仅次于糖尿病肾病，居第二位，约占25%。据我国1999年初步统计，在血液透析的患者中此病占第三位，约为8．9%；在腹膜透析患者中此病占第二位，约为14．8%。高血压是导致老年人终末期肾病的一个主要原因，进展到终末期肾病时80%～90%患者都合并有高血压，高血压是肾功能衰竭发生、发展的重要因素。ACEI和ARB在治疗老年高血压肾损害、控制血压、减少尿蛋白排泄和稳定肾功能等方面取得良好疗效。动脉硬化肾血管疾病是老年人终末期肾衰竭常见原因，近年缺血性肾病的提出引起重视。缺血性肾病、动脉栓塞性肾脏疾病及肾脏病中动脉硬化、小动脉硬化的防治对于减少老年人群终末期肾衰竭有着重要意义。特别是老年人动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊治，具有十分重要的现实意义。

近年来，国内对动脉粥样硬化所致老年人缺血性肾病已开始重视。据报道，此病在欧美国家50岁以上终末期肾衰竭患者中占22%，我国尚无统计资料。确诊该病除肾动脉血管造影外，螺旋CT血管造影（SCTA，血清肌酐小于221μmol／L时选用）及磁共振血管造影（MRA，血清肌酐＞221μmol／L时选用）等无创性检查也很有价值。在治疗上，经皮经腔肾动脉成形术（PTRA）及支架放置术现已被广泛应用。不过，SCTA及MRA诊断此病的准确性以及PTRA加支架治疗的确切疗效国内尚缺乏经验，有待今后进一步探讨。

风湿病肾损害也是一类常见继发性肾脏病。我国系统性红斑狼疮患病率高，初步统计为75．4／10万人口，显著高于欧美国家，所以狼疮性肾炎在我国十分常见，尤其是女性。随着有关免疫血清学检查及肾穿刺活检技术的普及推广，国内对本病的诊断水平已普遍提高。在治疗上，用强化疗法（如甲泼尼龙冲击治疗、强化血浆置换治疗及免疫吸附治疗等）顿挫狼疮活动，用环磷酰胺冲击疗法改善弥漫增生型狼疮性肾炎的预后，以及用新型免疫抑制药吗替麦考酚酯增进狼疮性肾炎的疗效，都已积累了很多经验。可是，这些治疗应如何掌握适应证及规范化用药，今后仍需深入探讨。此外，对其他风湿病肾损害的认识，国内也有普遍提高，例如随着抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）化验的逐步普及，越来越多的ANCA相关性小血管炎病例已获得及时诊治。

在我国，乙型肝炎病毒相关肾炎也是一个重要的继发性肾脏病，患病率很高。本病确诊需要依靠肾活检免疫组化检查，且其检查技术已逐渐普及；但是有关本病的治疗至今仍缺乏前瞻、对照、双盲的大样本试验报告，方案很不统一，需今后继续努力摸索。

老年人药物肾损害十分常见。广义地讲，药物肾损害也可归于继发性肾脏病。西药通过毒性或变态反应导致的肾损害已普遍受到重视，对其中抗感染药物（抗生素及磺胺等）、非甾类抗炎药及造影剂所致肾损害已加强警惕，目前患病率似有所下降。中草药肾损害国内近10余年才开始重视，由含马兜铃酸成分的中草药（如关木通、广防己和青木香等）导致的急、慢性肾小管-间质损害现已有不少报道，对其发病机制及防治措施正在深入研究。