肾小管上皮细胞坏死怎样治疗

1．尿常规检查 可见蛋白、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞和红、白细胞。少尿期尿比重一般在1．020以上。ATN时尿钠浓度：一般大于40mmol／L（40mEq／L）。尿渗透压测定：尿渗透压小于400mmol／L。尿／血肌酐比值测定：比值常小于20。

2．血液检查 血中尿素氮、肌酐、血清钾浓度增高，与疾病的严重程度呈正相关；血清钠、氯、二氧化碳结合力及血液pH值均降低。多尿期中，血液生化可出现低钠、低钾血症。

3．心电图 少尿期表现为T波高尖而基底变窄，P波变小或消失，QRS波增宽，P-R间期延长，可出现室颤或停搏；多尿期表现为T波低平，增宽或倒置，U波增高或T-U融合，Q-T间期延长，S-T段下降，房室传导阻滞，甚则室颤。

4．影像学检查 主要目的是排除肾后性因素、与慢性肾衰竭鉴别和明确肾血管情况。

（1）B超：双肾增大，或为肾皮质回声增强、增厚，或为肾锥体肿大呈圆球形，回声极低。肾脏大小和皮质厚度需要结合患者的年龄和基础肾功能情况。除了肾结构外，还能发现肾积水和肾结石。有时也可见肾周围低回声带和（或）肝肾隐窝少量腹水。

（2）腹部X线片：主要查看肾外形、对称性和大小，另外还能发现阳性结石和肾梗阻。如随访患者数周后出现多点状钙化影，提示有肾皮质坏死。

5．肾穿刺和病理改变 当经过上述一系列检查手段仍无法明确诊断时，可考虑行肾活检。肾活检的指征为：①无急性肾小管坏死的明确病因（如肾缺血或肾中毒）；②有肾外器官受损表现或结缔组织疾病的临床表现；③重度蛋白尿和（或）持续性血尿；④在无容量显著扩张的情况下存在中、重度高血压；⑤少尿持续时间长（＞2周）；⑥在无尿路梗阻情况下出现无尿。须强调许多引起急性肾功能衰竭的肾脏疾病（如急进性肾小球肾炎、SLE等）如能早期获得诊断，及时采取适当的治疗措施，将大大改善疾病的预后。有资料显示，急进性肾小球肾炎血清肌酐水平越高，则肾功能逆转的概率越小。

光学显微镜检查见缺血早期肾小管上皮细胞肿胀、脂肪变性和空泡变性，后期出现上皮细胞坏死、核浓缩、核破碎和核溶解现象。坏死的肾小管上皮细胞可脱落于管腔中，呈模糊的颗粒状结构。病变往往呈片状和灶性。上皮细胞坏死脱落后基膜裸露，严重缺血时基膜可断裂，使管腔与肾间质直接连通，腔内尿液渗入肾间质，致小管间质充血、水肿及炎性细胞浸润。弥漫性近端小管刷状缘变薄或消失也是常见的征象。远端肾单位管腔内常见管型存在，管型由蛋白质（主要是Tamm-Horsfall蛋白）、坏死细胞、脱落的刷状缘残体及其他细胞碎片组成。细胞黏附因子在管型的形成中起一定的作用。在细胞坏死部位，常可见到细胞再生现象，表现为细胞嗜碱性，核富含染色质，偶可见核分裂。但若基膜断裂则无法再生，共有结缔组织增生，后期形成瘢痕组织。在同一肾活检标本内，常可见到再生组织和新鲜上皮细胞坏死同时存在，提示在急性肾小管坏死中有反复发生的肾缺血损害，致上皮细胞坏死、脱落、再生过程反复发生。电镜下可见上皮细胞内线粒体肿胀，线粒体嵴消失和膜破裂；初级溶酶体和次级溶酶体及吞噬空泡增多，胞腔内可见微绒毛断裂及脱落，甚至各种细胞器崩解。

中毒性肾小管坏死和缺血性肾小管坏死在病理上表现相似，但是基膜断裂少见，再生现象常见。一般从病理上很难区分肾小管坏死的病因。

急性肾小管坏死的病理改变常为非特异性。以往被认为是急性肾小管坏死特征性变化的近端小管刷状缘缺失和灶性小管上皮细胞坏死也可见于其他肾血流量、肾小球滤过率减少的病变（如尿路梗阻、肾动脉部分阻塞等）。因此急性肾小管坏死的病理诊断常为一个排除性的过程。如肾活检标本缺失明显的小球、间质或血管改变，可结合临床考虑急性肾小管坏死。