老年人脑血管疾病临床特点

老年人脑血管疾病按病理性质分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病。

（一）老年人出血性脑血管疾病临床特点

老年人出血性脑血管疾病仍以脑出血为多见，其次为蛛网膜下腔出血。

1．老年人脑出血的临床特点

老年人脑出血的病因多为高血压、脑动脉粥样硬化，也可为淀粉样血管病变。脑出血的住院病死率也较高，且随年龄增长而增高。脑出血可分大脑出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血。大脑出血又分为基底核区出血、皮质和皮质下出血。基底核区出血有外侧型、内侧型和混合型3种类型。外侧型是指壳核出血，内侧型是指丘脑出血，混合型是指出血范围广，侵犯内侧和外侧区，故称为混合型。临床上内侧型和混合型较外侧型为重。

脑干出血占脑出血的5．0%～13．4%，多发生于脑桥。以往脑桥出血多为重症，但自CT检查开展以来，脑桥少量出血者临床症状较轻，病死率低，这就改变了对脑桥出血的认识。

小脑出血并非罕见，以60岁以上老年人为多见。临床上可分为：①暴发型，约占20%；②普通型，约占60%；③假性脑瘤型，占20%。凡突然起病，伴头晕、头痛、呕吐，有小脑功能障碍体征，尤其是眼的体征如眼震、眼球向一侧或分离凝视等，而偏瘫不重者，应考虑小脑出血的可能，宜及早进行脑CT检查。

老年人脑组织有不同程度的萎缩，脑神经细胞代偿能力也差，所以发生脑出血时，虽然出血范围同中年人一样，但其神经系统缺失症状和体征远较中年人为重，意识障碍程度更为突出，且不易恢复。另外，老年人多有多脏器病变，一旦发生脑出血就互相影响，容易出现并发症，使病情复杂，增加老年人脑出血的病死率，也给治疗带来很大的困难。

2．老年人蛛网膜下腔出血的临床特点

老年人蛛网膜下腔出血也较常见，是由于血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所引起。中青年蛛网膜下腔出血时，多有典型症状：突然发生的剧烈头痛、呕吐，或伴意识障碍，有明显的脑膜刺激征象，脑脊液为血性。但老年人由于生理特点的不同，蛛网膜下腔出血有其特殊的临床症状。头痛症状发生少，这可能与老年人对头痛反应迟钝和疼痛阈明显增高有关。常以其他形式发病，如意识障碍，占73．0%，表现为昏迷、谵妄等意识紊乱，行为异常，定向力障碍，烦躁不安，或缄默不语、痴呆等；有些患者则以头晕、偏瘫或抽搐发作起病，随着病情的进展，多数患者逐渐出现蛛网膜下腔出血的固有症状。意识障碍与病情的严重程度及年龄有关，年龄越大，发病时意识障碍越多见，这可能由于老年人有脑动脉硬化，相对脑供血不足和神经细胞功能减退的原因。一旦蛛网膜下腔出血，颅内压增高就产生脑组织缺氧和水肿，更易加重意识障碍。老年人蛛网膜下腔出血时，其脑膜刺激征如颈项强直的阳性率高，但有时其直到发病后1～6d才出现。因此老年人突然出现血压升高，意识障碍，虽无疼痛和脑膜刺激征，仍应考虑蛛网膜下腔出血的可能。老年人由于淀粉样血管病变易引起脑叶出血，应视病情进行外科手术治疗。

（二）老年人缺血性脑血管疾病临床特点

老年人缺血性脑血管疾病可分为短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。以上情况均可发生于供应脑部的两个动脉系统即颈动脉系统和椎-基底动脉系统。

1．老年人短暂性脑缺血发作的临床特点

老年人短暂性脑缺血发作占老年人缺血性脑血管疾病的25．3%，多发于男性，男女之比为2．5∶1。临床表现为发作性言语、运动和感觉障碍，多数病例发作次数多，每天发作3～5次，每次持续5～20min，症状和体征在25h以内完全恢复。短暂性脑缺血发作的临床表现因病变部位在颈内动脉系统或椎-基底动脉系统而异。颈内动脉系统的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。椎-基底动脉系统的症状为眩晕、一侧或两侧视力障碍、构音障碍、一侧或两侧瘫痪或感觉障碍、复视、吞咽困难、眼球震颤、猝倒等。颈内动脉系统引起的短暂性脑缺血发作比椎-基底动脉系统的发作时间长，发作次数少，易出现完全性脑卒中。对72例短暂性脑缺血发作患者进行长期随访的10年、15年、20年和25年中，完全性脑卒中发生率分别为36．4%、57．3%、65．7%和67．1%，存活率分别为73．5%、56．5%、36．9%和14．8%。

2．老年人脑血栓形成的临床特点

脑血栓形成是因脑血管壁本身病变，在脑动脉管壁粥样硬化的基础上，在血流缓慢，血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓或栓子而发病。老年人颈动脉系统血栓形成可发生于颈内动脉的颅外段，其典型的症状表现为短暂性失明或视神经萎缩伴有对侧肢体瘫痪，以及发作性肢体瘫痪或晕厥、眼睑下垂或痉挛、复视、霍纳征。按照其临床病程可分急性型（又称中风型）、亚急性型（或称反复发作型）、慢性型（或称脑肿瘤型以及痴呆型）。老年人另一种特殊的脑缺血性病变称为腔隙状态，临床上表现为痴呆、假性延髓麻痹和帕金森病，病理变化为基底核部有多处腔隙灶。老年人椎-基底动脉血栓形成的原因除高血压动脉粥样硬化外，颈椎病等也能引起椎-基底动脉供血不足。尚有以下几个常见的临床症状：眩晕最为常见，特别是老年人更易出现，这常常由于椎-基底动脉的分支内听动脉供应前庭迷路和耳蜗的血流，而前庭迷路对缺血特别敏感，所以容易出现眩晕。视野障碍也可表现为上半或下半视野缺失，此为视放射后部缺血所引起。老年人若出现这种视野障碍，应首先考虑椎-基底动脉血液循环障碍的问题。椎-基底动脉系统血液循环障碍可出现以下3个综合征：①延脑外侧综合征；②闭锁综合征；③短暂性完全健忘发作。

3．老年人脑栓塞的临床特点

老年人脑栓塞多为冠心病心肌梗死附壁血栓或慢性心房颤动等，或亚急性心内膜炎赘生物脱落，或风湿性心脏病引起。其临床症状除发作急骤或偏瘫较严重外，基本同脑血栓形成相似，还可表现为短暂性脑缺血发作。脑梗死中常常由于梗死区血流的再通，在梗死区内出现出血现象，称为梗死性出血。这种出血常见于以下几种情况，如脑栓塞，大面积的脑梗死和抗凝或溶栓。有时大、中面积脑梗死以后，CT扫描可见低密度皮质表面蜿蜒走行的高密度或等密度影，且被造影剂进一步增强；磁共振成像可见“脑回强化线样”高信号，这种现象称为脑梗死后皮质性出血。

参考文献

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会．脑血管病疾病分类及诊断．中华神经外科杂志，1997，13（1）：2-4