腹腔积液鉴别四联征

【英文】　The diaphragm sign；the interface sign；the bare area sign；the displaced crus sign

【又名】　膈肌周围积液征（膈肌征；界面征；裸区征；膈脚移位征）。

【表现】　在常规上腹部CT扫描中，游离胸腔积液有时与腹腔积液不易区别，特别是积液量较少时，以下4种征象可用于鉴别胸、腹腔积液：①膈肌征（diaphragm sign），是指胸腔积液与腹腔积液分别位于膈肌的不同位置。胸腔积液位于膈肌的周围；而腹腔积液位于膈肌的中央，周围为膈肌包绕。虽然有时膈肌不易辨别，但它与肝、脾相邻，其位置可以被推知。②界面征（interface sign），胸腔积液与相邻的肝脏或脾脏之间的界面模糊，腹腔积液与相邻的肝脏或脾脏之间的界面清晰。③裸区征（bare area sign），是指肝右叶近后腹壁部位，该部位缺乏腹膜包盖，肝脏组织直接与后腹壁接触，故其后缘无腹腔积液。④膈脚移位征（displaced crus sign），是指胸腔积液位于膈脚与脊柱之间，将膈脚向前推移，造成膈脚移位。腹腔积液则无此征。

【解释】　Halvorsen等曾总结出胸腔、腹腔积液鉴别4种征象，即膈肌征、界面征、裸区征和膈脚移位征。在实际工作中，这4种征象密不可分，若仅使用某一征象，则可导致鉴别困难或判断错误，4种征象综合考虑，可明显增加诊断正确率。通常把这四种征象统称为胸腔、腹腔积液鉴别四联征。

【讨论】　CT对于胸、腹腔积液的诊断一般是比较明确的，但对少量胸、腹腔积液有时较难鉴别。腹腔积液的CT值较低为0～15Hu，往往聚集在肝脾周围并将后者推移。然而，胸腔积液在胸膜腔的侧后隐窝时，也可以在肝脾的侧后方并推移肝脾，那么，在上腹部的CT扫描中胸腔积液就要与腹腔积液鉴别。

膈肌的位置在出现腹腔积液时容易观察，可是，在很多胸腔积液的病人，因为膈肌与肝脏密不可分，很难看到，所以膈肌征对于识别腹腔积液更为有用。

胸腔积液与肝脏和（或）脾脏之间的界面模糊，可能是积液与肝脏和（或）脾脏之间膈肌插入所致。因为行横断扫描时膈肌的横断实为斜切，必然会发生部分容积效应，所以导致积液与肝脏和（或）脾脏之间的界面模糊；而腹腔积液一般位置较低，与邻近器官之间不会有膈肌插入产生的部分容积效应，因此界面清楚且轮廓分明。如果将扫描层厚改薄，那么胸腔积液与肝脏或脾脏的间面就可以更清晰，但不能达到腹腔积液的界面清晰度。

图2-3-38　上腹部CT平扫示“膈肌征”

在肺部与腹腔积液间，膈肌（箭）清晰可见，液体密度影（腹腔积液）位于膈肌内侧

图2-3-39　上腹部CT平扫示“界面征”

A．胸腔积液与肝脏之间的界面模糊；B．腹腔积液与肝脏之间的界面清晰

图2-3-40　上腹部CT平扫示“裸区征”

A．CT横断面图像显示腹腔积液扩展至肝脏的前缘和侧缘，但是不进入肝脏的裸区；B．胸腔积液CT横断面图像，几乎与（A）在同一水平面，胸腔积液进入肝脏后缘

图2-3-41　上腹部CT平扫示“膈脚移位征”
右侧胸腔积液，膈脚向外侧移位

肝的后部直接附着在后腹壁，这部分肝脏没有腹膜覆盖称为裸区。肝冠状韧带上、下层分别附于肝上面的后部和肝的下面，它们之间形成肝裸区占据肝右叶的下面、后面并及肝上面的后1／3。肝裸区的下界在近正中线的断层中，位于肝右叶的下面，向右侧逐渐上移而至肝右叶的后面，但未到达肝的上面。虽然腹腔被裸区所阻断，致使腹腔积液不能达到脊柱侧，但值得注意的是肝裸区的阻断范围有限，裸区以上和以下仍可自由流动。

（龙从杰　王一民　李新华）

参　考　文　献

［1］Halvorsen RA，Foster WL，Fedyshin PJ，et al．Ascites or pleural effusion CT differentiation：Four useful criteria．RadioGraphics，1986，6（1）：135-149

［2］Teplick JG，Teplick SK，Goodman L，et al．The Interface Sign：A Computed Tomographic Sign for Distinguishing Pleural and Intra-Abdominal Fluid．Radiology，1982，144（2）：359-362

［3］Kim S，Kim TU，Lee JW，et al．The Perihepatic Space：Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions．RadioGraphics，2007，27（1）：129-143