外围廓清征

【英文】　The peripheral washout sign

【又名】　外周廓清征。

【表现】　MRI动态增强延迟对比图像上病灶的周边相对于中央强化减退。

【解释】　恶性肿块外周具有较快的血流速度、较大的毛细血管管径、较多的毛细血管及较高的毛细血管通透性，使得肿块外周造影剂流动比中央快。另外一个可能原因就是外围的组织间隙压力低，有一定的压力梯度，中心压力高，没有压力梯度。外周造影剂的快速流动可以帮忙解释肿瘤的外周与中央相比强化上升和下降快，这就表现出形态学上的外围廓清征。

【讨论】　外围廓清征是恶性肿瘤的征象，这个征象的敏感度很低，但在诊断恶性肿瘤上特异性很高，文献报道用于肝脏的恶性病变（如转移）和乳腺癌的诊断中，不过应用于后者的诊断与鉴别诊断较多。

乳腺恶性肿瘤有乳腺癌，乳头的湿疹样癌亦称佩吉特癌（Paget’s carcinoma），乳房肉瘤及炎性乳腺癌等。其中后两种临床少见，而乳腺癌是最常见、最重要的乳房疾病，其发病率仅次于宫颈癌，是第二位的女性恶性肿瘤。发病年龄在40～60岁居多数，以绝经期前后的妇女（45～49岁）发病率最高。乳腺癌依据其病理特点分为低分化癌和高分化癌两大类，前者包括硬癌、髓样癌和胶样癌，后者包括腺癌、导管癌、乳头状癌和乳头的湿疹样癌。乳腺癌因其生长部位表浅，容易为临床早期发现。它的MRI表现及诊断要点，多数学者仍然首先强调的是其形态学改变。绝大多数的乳腺癌边界不清晰，形状不规则，边缘呈针刺状或放射状改变。当肿瘤被脂肪组织所包绕时，其形态学改变显示得更加清晰。肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上内部信号不均匀，高信号与低信号混杂存在。增强扫描，肿瘤有中等程度异常，对比增强，内部信号仍不均匀，有不增强的区域。肿瘤周围正常的导管组织的结构明显紊乱。当肿瘤侵及深层软组织或皮肤时，MRI能较乳房X线摄片或干板摄片更清晰、更准确地显示其侵犯的范围。

Sherif等研究表明恶性病变的外周廓清征的出现率是51%，这对浸润性癌是一个特异性征象（特异性100%），同样它不会出现在任何良性病变中。尽管这个征象出现的敏感率较低，但它的绝对特异性使得它和其他敏感性较高的征象同样重要。不过，这个征象不能单独应用而要与其他形态学征象相联系。

在注射造影剂后恶性乳腺病变的外周和中央表现出不同的强化特征。一些恶性肿瘤，在最初2min外周强化比中央明显，外周与中心两条时间强度曲线在8min时交叉，然后外周强化曲线持续下降而中央的强化曲线保持为平台。如果没有考虑到中心与外周强化特征不同，而单纯使用时间强度曲线来区分良恶性病变有可能导致不正确的诊断结果。恶性病变外周与中心强化曲线之间的不同显示了形态学上的外围廓清征，而良性病变的中心与外周强化曲线的走行基本一致，良性病变的外周部分也会表现为持续强化。

图2-5-2　冠状位T1WI MRI动态增强示“外周廓清征”

左侧乳腺外上象限的浸润型导管癌，冠状位T1WI MRI动态增强，增强后90s后（A），增强后10min后（B），增强后40min后（D），延迟期肿块可见明显外围强化降低，中心持续强化（外围冲失征）；C．为肿块动态强化曲线，白箭为肿块外围强化曲线，速升后持续下降，黑箭为肿块中心强化曲线，速升后平台，两条曲线在8min相交（引用参考文献1）

外周廓清征的确切机制还没有完全了解，但因为外周廓清征在恶性肝肿瘤中特异性也为100%，所以认为它可能与恶性肿瘤的病理生理机制有关而与组织的起源及定位无关。

在动态MRI图像上肿瘤的某点的造影剂数量是由造影剂从血管内到间质内的传送率及造影剂从间质到血管内的传送率决定。造影剂的充盈相反映造影剂从血管内到间质内的传送率。在造影剂的清除相上，正好相反。决定这点的因素有毛细血管通透性、肿瘤内毛细血管的数量及大小以及血流的速度。这些因素中有一些与肿瘤血管直接相关。一些研究表明，肿瘤细胞会释放血管生长因子，导致毛细血管的数量及大小增加、毛细血管通透性增加，最近对浸润性导管癌的外周及中央血管进行免疫组织化学染色显示，外周部分毛细血管的大小数量及通透性均比恶性肿瘤中央高，这也可证明恶性肿瘤外周的血流速度较中央高。较快的血流速度、较大的管径、较多的毛细血管及较高的毛细血管通透性使得外周和中央相比造影剂有较高的周转率，它可以快速地从血管内运送到组织内，反之亦然。造影剂的周转率可以解释肿瘤的外周和中央相比强化上升和下降均较快且程度较大，这就表现出形态学上的外周廓清征。

除了造影剂从血管运送至组织间质及从组织间质运送至血管内外，通常还认为在肿瘤内的造影剂流动还存在第三种运送机制。如运送发生在组织中有不同流体静力的部分之间，造影剂就会从高压区域流向低压区域。这种假设以一些研究为依据，这些研究提示恶性肿瘤内的间隙液压较周围正常组织高。而且，一些研究提示恶性肿瘤中央是高压，肿瘤周围是低压。在这两个不同压力区域之间，肿瘤周围区域有一个放射状的压力梯度。这个梯度引起了间质液体的流动。间质液体的流动推动造影剂从边缘区到肿瘤的外面，而肿瘤中央的造影剂由于缺乏压力梯度仍维持现状。病变组织周围的正常乳腺组织由于组织间隙压较低，连续获得运送出肿瘤的造影剂。造影剂在这个边缘集聚，因此其强化高于正常乳腺组织。

总之，外周廓清征在延迟的乳腺动态MRI增强中是恶性病变的特殊指征。这个征象除了区分乳腺良恶性病变的价值外，在可疑病例中，它在显示恶性肿瘤的组织间隙压的特征上有潜在的价值。

（宋　彬）

参　考　文　献

［1］Sherif H，Mahfouz AE，Oellinger H，et al．Peripheral washout sign on contrast-enhanced MR images of the breast．Radiology，1997，205（1）：209-213

［2］高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙．磁共振成像诊断学．北京：人民军医出版社，1993：480