内脏依靠征

【英文】　The dependent viscera sign

【表现】　内脏依靠征见于仰卧位胸腹部CT扫描，表现为后肋膈角消失，腹腔内脏（如胃肠道、实质性器官等）与后肋紧密相贴。

【解释】　内脏依靠征多见于膈肌破裂的患者。由于仰卧位时靠近横膈的腹腔内脏失去了横膈的支撑，而使其向后坠落到紧贴后肋的位置。当横膈完好无损时，在右侧，肝脏的上1／3并不与后胸壁（右后肋）相毗邻，而在左侧的胃和肠道位于脾脏前面，通常也不与左后肋相邻。因此，内脏依靠征的含义也可以表述为在右边的肝脏上1／3与右后肋相邻，在左边的胃、肠道与左后肋相邻或位于脾脏后方。

【讨论】　在胸腹部急性钝挫伤时，膈肌破裂的发生率为1%～7%。膈肌破裂的位置大多数发生在后外侧，因为此处的膈肌从发生学上源于胚胎发育时的胸腹膜，结构比较薄弱，撕裂的长度通常＞10cm。究竟左侧还是右侧的发生率高一直存在争论。目前的影像学研究显示左侧的损伤更常见，但尸检的结果发现两侧损伤的发生率大体相等。

正常情况下，在横膈水平的轴位CT扫描，可见肝脏悬吊在右半胸廓的前方，由此产生了一个深深的后肋膈角（窦），其间填充的肺将肝脏与后胸壁分开。当右侧膈肌发生损伤时，后肋膈角消失，肝脏的上1／3甚至更多将相应地依靠在后胸壁上。如果是左半膈肌损伤，则左侧后肋膈角消失，胃肠、脾或肾相应依靠在左侧后胸壁。

根据早期的临床表现和影像学检查，约66%的外伤患者难以做出明确的膈肌损伤诊断。如果临床症状和体征以及影像检查资料都没有阳性发现的话，患者可能会带着膈疝甚至小肠绞窄而回家。延误诊断的结果，死亡率可高达50%。因此，早期诊断并进行手术修补破损的膈肌显得尤为重要，是本病的首选的处理方法。

X线胸片检查发现左侧膈肌破裂的敏感性是45%，右侧是17%。有研究者企图通过插入胃管或透视的方法增加诊断的敏感性，但并不奏效。超声波检查在评估急性创伤后膈肌的完整性方面作用有限，而且其检出的敏感性与检查者的技术密切相关。MRI检查在这方面的价值也同样有限。CT诊断的阳性率较之普通X线要高，CT上的特征性表现能够帮助医生明确诊断，避免了不必要的手术探查，因此越来越多的患者接受CT检查来明确诊断，使得钝性外伤后非手术治疗的人数越来越多。

内脏依靠征诊断横膈破裂的敏感性达100%，而单纯对于右侧损伤的诊断敏感性为83%。有学者还提出其他一些诊断膈肌破裂的征象。腹腔内容物疝入胸腔为本病较晚期的表现，文献报道其敏感性为32%～64%。此外，膈肌不连续（diaphragmatic discontinuity）的诊断敏感性是71%～80%。在正常人群中约有6%出现横膈不连续，老年人、妇女和肺气肿患者检出率更高，多为正常变异。领口征（collar sign）是指疝入胸腔的胃肠或实质性器官被膈肌所嵌顿时形成的腰带状表现。Killeen等报道应用冠状面和矢状面重建，领口征在诊断左侧横膈破裂方面的敏感性为67%，右侧为50%，其认为领口征是诊断膈肌破裂最敏感的指征，特别是结合图像重建。国内学者康立清等报道一种膈肌破裂的征象（中心腱条带征），表现为肝脏与心脏之间可见一纵行带状软组织密度影，其左侧为心包脂肪，右侧与肝脏之间隔以薄层脂肪线，并且认为该征是膈肌肋部肌肉与中心腱结合部撕裂的可靠征象。

图2-6-17　CT扫描示“内脏依靠征”及“领口征”

A．男性，32岁，经静脉及口服对比剂后横断CT扫描示内脏依靠征，白箭示胃内可见食物及阳性对比剂，箭头示脾上极，可见胃位于脾脏后方，与左侧后肋紧密相贴；B．男性，40岁，经静脉及口服对比剂后横断CT扫描示内脏依靠征，箭示与左侧后肋紧密依靠的脾区结肠；C．女性，32岁，右半膈肌破裂，轴位CT扫描示肝右叶依靠在右后肋上（黑箭），肝右叶的前方可见部分肝脏疝入胸腔后由膈肌的收缩环所形成的缢痕——领口征（白箭）；D．男性，40岁，右侧膈肌破裂，轴位CT扫描显示纵隔左移，肝右叶向后依靠在右后肋上形成内脏依靠征（黑箭）

Bergin等报道的一组膈肌损伤病例，内脏依靠征的检出率为90%，其中右侧膈肌破裂者此征的检出率为83%（5／6），左侧为100%。对18例手术证实膈肌完整无损的患者进行CT回顾分析，结果无一例出现假阳性。而该组报道中提到领口征的检出率仅有30%，其认为可能与未进行冠状面或矢状面重建有关。

对于肝脾钝挫伤后病情稳定的患者，目前的治疗趋势是进行非手术治疗，这就可能会延误膈肌损伤的诊断，因此CT在早期诊断方面的重要性日趋明显，随着多排CT的出现，横断位CT扫描已经被作为腹部钝挫伤后的常规筛查手段。随着检查技术的不断改进，CT在检出膈肌损伤方面的敏感性和特异性也会不断提高。

（王建波）

参　考　文　献

［1］Cantwell CP．The dependent viscera sign．Radiology，2006，238（2）：752-753

［2］Bergin D，Ennis R，Keogh C，et al．The“dependent viscera”sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture．AJR，2001，177（5）：1137-1140

［3］康立清，程茂林，杨国新．创伤性膈疝一例的CT征象：中心腱条带征．中华放射学杂志，2005，39（1）：110