尿流动力学检查

尿流动力学（urodynamics）是指利用流体力学的基本原理研究尿路输道，储存，排出尿液的功能及其功能障碍性疾病的一门学科。现代尿流动力学内容是把所有动态反映尿路功能状态的内容均纳入尿动力学范畴，如肌电图，动态尿路造影，动态超声及动态核素检查等。又根据研究部位的不同分为研究肾盏、肾盂、输尿管为主的上尿路动力学检查和研究膀胱、尿道为主的下尿路动力学检查。目前研究下尿路动力学的技术比较成熟，并已能提供生理学方面的解释。

（一）上尿路动力学检查

1．利尿性肾图由于示踪剂131Ι邻碘马尿酸钠和99mTe DTPA静脉注射后以计算机r闪烁照相机成像记忆，若注射器20～30min后肾周显示滞留，静脉注射呋塞米（0．3～0．5mg／kg）后继续采集数据15～20min。用于诊断可疑的肾盂输尿管连接处梗阻。

2．肾盂恒流灌注压力测定作为上尿路动力学研究的一部分，该项目日益受到泌尿外科医师的重视。这是直接测量输尿管对已知灌注液率所产生的阻力，通过测量肾盂和膀胱的压力差来诊断输尿管的梗阻。

通常所用的灌注液为等渗盐水，灌注速度以成人10～20ml／min，儿童5～10ml／min。灌注速率为10ml／min，膀胱未充盈时，正常压力差应＜13cmH2O，14～20cmH2O提示轻度梗阻，21～34cmH2O为中度梗阻，大于35cmH2O重度梗阻。

（二）下尿路尿动力学检查

对于诊断下尿路功能障碍，尿动力学检查具有极其重要的意义。

1．尿流率测定 主要测定单位时间内自尿道外口排出的尿量，测定单位为ml／s。此项检查反映下尿路储尿、排尿功能的一般水平，为下尿路尿动力学检查的基本方法，是膀胱出口梗阻（Boo）有效的筛选试验，并为评价疗效提供客观指标。

最大尿流率是测定到的最大流率值。一般尿量＜20ml时，尿流率随尿量增加而明显增加，在尿量200～500ml时，尿流率相对恒定。尿量＞500ml时，尿流率反有下降趋势，在男性，尿流率随年龄增长有降低趋势，50岁以上尿流率正常值明显降低。成年男性尿流率应＞15ml／s，成年女性应＞20ml／s。尿流率≤15ml／s，应疑为排尿功能异常，而尿流率≤10ml／s则为明显异常，病人可能有下尿路梗阻或神经源性膀胱。

其他参考值有，①平均尿流率：是指排尿量除以尿流时间所得的值，单位为ml／s，平均尿流率（Qmax）仅在尿流无中断，且无排尿终末滴沥时有意义。②排尿量：在尿流连续的患者，排尿量指经尿道排出尿液的总量。③尿流时间：是指可测得尿流的时间段。④排尿时间：指整个排尿过程所持续的时间，在连续排尿时，尿流时间等于排尿时间。

2．膀胱压力测定 包括充盈期膀胱压力的测定。现做重点介绍，这一检查主要通过测定膀胱内压与容积间的关系，反映膀胱的功能。它将膀胱充盈期（储尿功能）和收缩（排尿功能）过程描记成膀胱压力容积曲线。从曲线上可以了解膀胱的顺应性，稳定性，容量及膀胱感觉，运动神经支配等情况。临床上主要用来对神经性膀胱病变做出诊断及分类。

测定方法：经尿道膀胱置管，充盈介质为生理盐水或CO2气体，注意病人对膀胱充盈的感觉与反应，膀胱容量不断增加时，膀胱内压的变化（即顺应性）有无出现，无抑制一期收缩，即膀胱的不自主收缩。当膀胱充盈到病人出现强烈排尿感时，该充盈即变膀胱最大容量，（并非膀胱实际容量）。达到膀胱充盈最大容量时应停止充盈，嘱病人做排尿动作，观察其逼尿肌能否随意收缩。再嘱病人抑制排尿，观察能否主动松弛逼尿肌，亦可配合药物以明确诊断。

3．膀胱的容量测定 膀胱压力容积测定的最大容量，是膀胱感觉正常者感到必须排尿时的膀胱容量，通常比功能性膀胱容量稍大。功能性膀胱容量：通常由排尿日记测得，指记录期的最大排尿量。最大膀胱容量：麻醉状态下的膀胱容量。膀胱最大容量：男350～750ml，女250～550ml。

4．膀胱顺应性 膀胱顺应性定义为：膀胱容量改变时压力的变化。顺应性等于膀胱容量除以容量变化时逼尿肌压力，即顺应性＝V／pdet，单位为ml／cmH2O。正常膀胱顺应性＞40ml／cmH2O，膀胱顺应性与膀胱灌注速率、膀胱功能和病人神经状态有关。

5．逼尿肌活动性

（1）逼尿肌稳定性：反映了中枢神经系统控制膀胱功能的完整性，稳定性膀胱表现为充盈期自发的或刺激后产生的逼尿肌收缩。病人不能自主抑制排尿，它的存在并不意味着神经病变。

（2）逼尿肌反射亢进：是指由于神经控制功能紊乱引起的膀胱不自主收缩，应有神经系统病变的客观证据。

6．排尿期压力—流率分析 目前所有的压力—流率分析都是以CriFFiths排尿压与流率之间存在着相关联的理论为基础。压力—流率分析的目的：是评价单纯尿流率和残余尿测定仍不能确定的排尿异常。

（1）适应证。①前列腺疾病患者伴发神经系统疾病；②有前列腺疾病并发症状，但尿流率正常；③有前列腺并发症症状的年轻男性。

（2）方法。膀胱测压：经尿道或耻骨上膀胱造瘘插管，用二腔或三腔导管可一边侧压一边灌注。腹腔内压最常用气囊导管经直肠测得，男性应站立排尿，女性应坐于马桶上。

（3）术语定义。①开口时间：从逼尿肌压力升高到尿流开始出现的时间。膀胱出口梗阻，可使开口时间延长。②排尿前压力：即将排尿收缩之前膀胱内的压力。③逼尿肌开放压力：开始记录到尿流时逼尿肌压力。④最大逼尿肌压力：逼尿肌曲线图上记录的最大压力。⑤最大尿流率时逼尿肌压力：当流率处于最大值时排尿收缩的振幅。

（4）结果。①Abrams—Grffiths图：分3个压。梗阻压、可疑压和无梗阻压。根据最大尿流率对逼尿肌压力来判断是否存在膀胱出口梗阻。②Schafer图：将梗阻程度分为0～Ⅵ7个级别，又将逼尿肌收缩力分为DW—ST 6个级别。其优点在于不但考虑了梗阻程度，而且还考虑了逼尿肌收缩力，最适用于前列腺增生（BPH）病人分析。

7．尿道压力测定 尿道压力有储尿期压力和排尿期压力2种。通常采用静态尿道压力和排尿期无尿压力图检查所得。

储尿期尿道为一闭合的管腔，若不做特殊处理，尿道各点的压力均为0。现在普遍采用恒速尿道灌注液经测压尿管流入尿道法均需克服尿道闭合力，当灌注液流入尿道达到相对平衡时，灌注所需要的力也达到相对平衡。此时所测得的压力是该位点的压力，由此尿道压作为评价尿道关闭状态下的重要指标。如膀胱颈关闭功能不全时，灌注递质在较低的压力下即可进入膀胱，故则膀胱颈部尿道压力值低。而在器质性膀胱颈梗阻时，则因相反的原因而使膀胱颈部尿道压力值高。尿道相同位置的关闭能力亦不同，在恒速尿道灌注的同时将测压管经尿道恒速拉出，则可获得一连续的代表尿道各位点压力的曲线，即尿道压力图。从图像上可分别读取各尿道解剖位点的压力值以及该段尿道的长度。尿道压力分布图可提供以下资料：膀胱压、最大尿道压、最大尿道闭合压、功能性尿道长度等。其中男性最大尿道压力为8．33～12．35kPa（85～126cmH2O）、女性为3．43～11．27kPa（35～115cmH2O），随着年龄增长明显降低。

最大闭合压：指最大尿道压与膀胱内压之差，。

功能性尿道长度：指尿道压力＞膀胱内压力的尿道长度。

前列腺尿道长度：指尿道压力图中膀胱颈到最大压之间的距离。正常男性＜4cm，前列腺增生患者前列腺尿道长度延长。

前列腺平台：男性尿道压力曲线中有一节段性压力平台称之为前列腺平台。平台长度反映前列腺体积大小。

下尿路动力学同步检查：为了全面准确了解下尿路功能，临床上常同步行联合检查技术，以提高诊断水平。

（段国芳　陈书奎　张香玉）