肾上腺手术并发大血管损伤

【原因】 肾上腺血管丰富，来源多起于大血管。肾上腺上动脉来自膈动脉，分成10余根细小而短的小动脉，呈梳状排列，于肾上腺的上、内侧边缘进入腺体。其位置深，暴露困难，手术操作极为不便，特别是分离后结扎该血管的近心端时，助手很难与术者配合，常使结扎线脱落，引起出血。右侧肾上腺静脉短粗，汇入腔静脉，术中误切断或结扎线脱落，或损伤腔静脉，可引起难以控制性出血。左侧肾上腺静脉汇入肾静脉，且常伴有交通支，加之肾上腺肿瘤常有较多粗大的侧支循环，解剖位置较深，操作不慎可引起术中大出血。不少人在手术中游离肾上腺、分离中央静脉及牵引、拨开下腔静脉时，由于过度牵拉，就可能撕破或撕断肾上腺中央静脉。当发生中央静脉出血时，在血泊中盲目钳夹、电凝和使用钳夹止血，常是造成下腔静脉损伤大出血的真正原因。在使用电凝或超声刀游离肾上腺时也可能损伤下腔静脉。

【临床表现】

1．手术操作中出血可即时发现。小的血管损伤出血量少，临床上不会出现血压及心率改变。

2．如损伤较重且裂口较大，血液可在数秒钟内充满术野，此时病人很快出现休克征象，如血压急剧下降、脉快、面色苍白、肢端发凉等表现，如处置不妥，将危及生命。

【治疗】

1．术中右肾上腺静脉出血，切忌盲目钳夹或电凝，宜用干血垫压迫，同时加快输液、输血速度，待患者血压平稳后逐渐松开血垫，力求在腔静脉后寻找右肾上腺近心端，或尽量游离腔静脉，用中号无损伤血管钳将出血点连同下腔静脉部分侧壁夹住，并用血管缝线连续缝合，止血成功率高。

2．左肾上腺静脉相对较长，处理较右侧容易。

3．腔静脉损伤出血时，用干血垫压迫后，吸尽伤口内积血，一点一点地滚动撤离血垫，发现出血点后，换用长钳夹持一适当大小纱布球，压住出血点，将血垫全部撤出，再用侧壁钳夹住腔静脉裂口，用血管缝合线连续缝合。

4．肾上腺上动脉出血可用缝扎止血，尽量少用电凝止血。如出现严重大出血则在大量输血及升压药维持的同时，立即行开放手术止血。

【预防】 肾上腺手术中注意解剖结构清楚，术野暴露充分。如遇到肾上腺肿瘤与下腔静脉粘连紧密不能分离时，紧贴肿瘤包膜内分离，宁可留下部分包膜，也不要伤及腔静脉。