嗜铬细胞瘤术中急性肺水肿

时间：2023-03-20 理论教育版权反馈

【摘要】：2．术中C形臂透视所见：有肺泡性肺水肿征象，液体积聚在肺的终末气腔内。多见于心脏原因和尿毒症患者。3．间质性肺水肿X线表现：液体积聚在肺间质内。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室排血量增加而加重肺充血。

【原因】

1．术中输液、输血速度过快，又缺乏血流动力学监测。

2．术前患者原有心肌病变未得到改善。

3．长期发作性高血压对心脏的损伤。

【临床表现】

1．术中突然出现呼吸困难，口唇发绀。

2．术中C形臂透视所见：有肺泡性肺水肿征象，液体积聚在肺的终末气腔内。表现为肺泡的实变。小者呈腺胞结节状阴影，融合扩大呈斑片状，可单侧或双侧分布。但以双侧分布为多见。根据分布和形态可分为3种类型。

（1）中央型肺水肿：以两肺门为中心向两肺野扩展的阴影（可见支气管影征），由深变淡，肺野边缘、肺尖和肺底清晰，呈“蝶翼状”分布，这是中央型肺水肿典型的X线表现。多见于心脏原因和尿毒症患者。治疗及时一般很快吸收消失（3d之内）；如治疗不及时，肺泡内除渗液外，还可被凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所充填，并可产生炎性改变。

（2）弥漫性肺水肿：呈弥散性分布于两肺野，其大小和密度不等，轮廓不清，可融合而呈斑片状阴影。以非心源性，如成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为多见。

（3）局限型肺水肿：肺泡性肺水肿所产生的阴影可呈局限性，以右侧多见。这可能与心脏病患者喜欢右侧卧位，或心脏增大压迫左肺动脉，使左、右肺血液量不同所致。

3．间质性肺水肿X线表现：液体积聚在肺间质内。以现出间隔线为特征。肺纹理增强，肺血管再分布即上肺野血管纹理增多，而下肺野血管纹理减少。肺门阴影增大而且轮廓不清。可见Kerley A、B、C、D线以A、B线常见，Kerley B线多见于两肺下野肋膈角区，呈横行与胸膜垂直的短线状影。KeleyA线较B线少见，多出现于中央区，较B线长，可呈弧形或弯曲状，斜行向肺门。

4．其他表现：如心呈二尖瓣型增大，少量胸腔积液，肺静脉增高的表现等。

【治疗】

1．镇静皮下或肌内注射吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。

2．吸氧加压高流量给氧6～8L／min，可流经25%～70%乙醇后用鼻管吸入。加压可减少肺泡内液体渗出，乙醇能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。

3．减少静脉回流患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时可加止血带于四肢，轮流结扎3个肢体，每5min换1个肢体，平均每个肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。

4．利尿静脉给予作用快而强的利尿剂如呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～40mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。

5．血管扩张剂静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇，以降低肺循环静脉压。

6．强心药的应用如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄制剂，如毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等。对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室排血量增加而加重肺充血。

7．氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱0．25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛、扩张冠状动脉和加强利尿。但不良反应有室性早搏和（或）室性心动过速，故应慎用。

8．皮质激素氢化可的松100～200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助于肺水肿的控制。

【预防】

1．术中静脉输液时最好建立中心静脉压测定，根据测定结果指导输液。