肾脏手术后大出血

【原因】 肾脏术后出血原因较多，常见的有：

1．术中结扎血管不牢固，结扎线脱落等。

2．止血不完善。

3．肾盂感染所致。

4．肾实质切口缝合线切割。

5．肾组织坏死后再出血。

6．术中低血压时出血点暂不出血，术后血压恢复继发出血。

7．肾切除术中结扎肾血管时腔静脉部位误扎，术后结扎处溃烂继发大出血。

8．术中取石致肾盂黏膜撕裂损伤所致。

【临床表现】 术后出血临床上可表现为肾区疼痛，以胀痛为主；发热；引流物有新鲜血液或血块，血压降低，出血量大者可致皮肤切口或引流管周围处向外涌血，如出血速度较快（4h内出血量600～800ml），短时间内可出现失血性休克、脉搏细速、面色苍白等。根据肾脏近期有手术史及肾脏出血性症状；结合CT、彩超等检查，肾术后大出血的诊断并不难。

【治疗】

1．确诊大出血后，应立即采取止血措施。应用止血药物（如止血敏1．0g肌注、止血芳酸0．3g＋5%葡萄糖溶液20ml静注），控制感染，升血压，给予胶体溶液，输全血等。经造瘘管给予敏感抗生素盐水冲洗。

2．如果有肉眼血尿，尿颜色鲜红，可将凝血酶200U＋生理盐水10ml注入肾盂或肾造瘘管内止血。当全身应用止血药物和上述处理6～8h后出血仍未能控制而血压持续下降，则应行选择性肾动脉造影以明确出血部位。一旦确诊，可用吸收性栓塞剂行超选择性肾动脉栓塞。

3．无上述设备或条件不允许时，可直接手术止血。给病人家属讲清楚危害、权衡利弊关系后手术探查病肾，根据探查结果再决定手术方式。一般情况是先找准出血部位，用2-0可吸收线对准出血处行U形缝合即可。

4．出血肾脏经上述处理仍出血不止，血压不升或有持续降低趋势者，如对侧肾脏功能良好可切除病肾（出血肾），但一定征得患者家属同意并签字，以防医疗纠纷。

【预防】

1．手术前一定给病人讲明术中、术后出血的可能性。

2．术中彻底结扎止血是关键。

3．肾盂要严密缝合，操作要认真、细心，尤其取石时松动结石更应小心，不能将结石连同黏膜一块取出。术中肾盂出血量小的可用肾上腺素盐水冲洗肾盂，无明显出血可关闭，如仍有较浓血液流出，可用凝血酶200U稀释后冲入出血肾盂内。对止血不满意者可用2-0可吸收肠线对准出血部位缝合2针。对无法缝合的出血部位在直视下先填压数分钟，暂不出血后局部可置F12～16号气囊尿管压迫7～14d后拔除，同时可利用气囊尿管冲洗。

4．术中解剖层面要清楚。

5．复杂性肾结石阻断肾血管后要肾盂冷灌，低温下操作取石后对肾盂缝合要严密、止血要彻底。

6．切开肾实质时切口要规整。

7．肾癌根治术中清理肾周淋巴结时动作要轻、防止损伤大血管；肾静脉、肾动脉要分别结扎，止血钳钳夹肾静脉时要确定一下，不能连带部分腔静脉进行结扎，以防结扎线切割该静脉导致术后大出血或致腔静脉狭窄。