肾盂切开取石术后结石残留

【原因】 结石残留多见于复杂肾结石，有人报道其发生率高达24%～45%。

1．取石前对结石的位置和数目了解不清楚，盲目取石。

2．术中将大块结石取出后，对结石的完整性未查清，致使结石碎片遗留在肾内。

3．X线平片及B超上的结石数目不可靠，有相互重叠现象，取石后未仔细检查各小盏、大盏及肾盂情况。

4．只注意肾盏、肾盂取石情况，忽视了碎小结石被冲入输尿管上段的可能，术中又未进行输尿管上段检查。

5．肾盏狭窄：肾盏积水不严重的盏内小结石，术中未重视，仅用手指触摸能进入的部位确定无结石就宣布结石已取干净。有的小盏结石手指无法触摸到。

6．术中结石移动位置，使术者误认为结石已取干净。

7．肾盂冲洗时将结石冲入肾周，术中遗漏或未发现。

【临床表现】

1．取石术后术侧肾区仍有间歇性疼痛不适，部分患者有阵发性绞痛及向同侧下腹部放散；个别病人因结石位置固定，可无任何症状，而是在腹部体检或其他检查时才被发现。大多数（55%）肾复发性结石均有肾区钝性疼痛。当体力劳动或剧烈活动后结石移位发生绞痛时，病人多表现为辗转不安、大汗淋漓，伴有恶心、呕吐和腹胀。

2．绞痛发作可突然自行消退，然后有1d或数天的钝痛。疼痛发作后可出现肉眼血尿或显微镜下血尿。

3．个别病人于疼痛发作后，尿液中可有晶体及沙石或小结石存在。

4．X线腹部平片、B超及CT扫描可显示患肾有密影存在。

【治疗】

1．术中结石如数目不清，可疑未能取干净者可采用C形臂X线透视或术中B超检查肾脏结石是否取完。

2．术中用手指逐个肾盏触摸，可配合肾外手指对应触摸，如有硬物感即可视为结石，此时用15号小圆刀准确切开肾实质，用小弯血管钳将结石轻轻取出，确定无结石后以2-0肠线将切口行U形缝合。

3．用抗生素盐水加压反复冲洗上、中、下盏时，肾周围填入纱布防止细小结石存储于肾周。

4．术者用手轻轻挤压肾脏上、中、下极，有时可将小盏内小结石挤入肾盂、获得意外效果。

5．术后如发现结石残留，可用体外冲击波碎石、中药排石或输尿管肾镜取石，如结石残留在肾大盏、肾盂处可经输尿管肾镜钬激光碎石或超声气压弹碎石治疗，亦可采用经皮肾镜钬激光碎石治疗。

6．对于确定结石遗留在肾周围的，因不影响排尿不必取出，可向患者解释清楚。

【预防】

1．术中一定要检查结石数目，手指尽可能伸入肾盏内触摸，亦可用可弯性肾镜检查肾盂、肾盏内情况。

2．疑有结石残留时，术中可用B超或X线确定是否有残留结石。

3．肾盂冷灌、肾背切开取石时，由于显露清楚、最好根据结石部位及数量每盏逐个探查（即用蚊式血管钳或钝头探针伸入肾盏内轻探，如有硬物碰撞或摩擦音即示有结石存在），不易触到的结石亦可用针灸针在可疑肾盏处垂直试扎，有时可收到意外效果。

4．肾盂切开取石时，肾门周围最好用一层纱布填塞，防止结石遗留在肾周。