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肾开放性手术后肾尿瘘

时间:2023-03-20 理论教育 版权反馈
【摘要】:6.复杂性肾结石合并肾结核,术前检查粗心,术前未进行正规抗痨治疗;术中单纯行肾切开取石、术后亦未进行抗痨治疗。结核菌素试验、结核抗体常阳性;CT检查:肾区可显示高密度影,X线平片:手术侧肾区呈棉絮状改变。1.结核性尿瘘可于抗结核治疗半年后行肾切除术。对侧肾功能不佳者可从瘘道置入气囊尿管引流,同时长期抗结核治疗;结核愈合后可拔除引流管。如仍未愈合者可考虑于肾术后4~6个月行瘘道切除。

肾尿瘘临床上报道甚少,且多为个案报道。肾尿瘘多发在以下情况:肾脏肿瘤或孤立肾癌位于肾的某一段,瘤体直径在3cm以内者;肾外伤某一极严重损伤无法修补者;儿童重复肾切除副肾者;肾血管平滑肌瘤剜出术后,施行半肾切除术后;肾结核患者并有复杂肾结石而术前未明确诊断者。

【原因】

1.手术时肾盂或肾盏缝合不良。

2.半肾切除时解剖关系不清楚,未将肾盂、肾盏缝合严密,肾被膜保留过少,未包绕半肾残端。

3.肾切开处缝合欠佳,或合并血肿、感染者。

4.肾断面缝线从切缘处切割或滑脱。

5.尿路梗阻使肾盂输尿管内压力增高。

6.复杂性肾结石合并肾结核,术前检查粗心,术前未进行正规抗痨治疗;术中单纯行肾切开取石、术后亦未进行抗痨治疗。

7.肾外伤,术中未彻底修补致瘘尿。

【临床表现】

1.术后切口处或引流管拔除后有尿液自引流口或切口流出,经久不愈。

2.合并感染者常有发热、体温可达41℃,引流通畅及冲洗后体温下降。

3.结核性肾瘘常伴有结核中毒症状,引流物黏稠色白,引流口周围无红肿。结核菌素试验、结核抗体常阳性;CT检查:肾区可显示高密度影,X线平片:手术侧肾区呈棉絮状改变。

4.肾瘘孔插管造影:可见造影剂流入肾盂、肾盏及输尿管(多数合并有输尿管狭窄)并下行至膀胱内。

【治疗】

1.结核性尿瘘可于抗结核治疗半年后行肾切除术(对侧肾功能正常)。对侧肾功能不佳者可从瘘道置入气囊尿管引流,同时长期抗结核治疗;结核愈合后可拔除引流管。

2.半肾切除术后肾瘘可先放置引流管引流,3个月后拔除引流管,将瘘口填塞油纱条,2d后拔除油纱等,一般可愈合,如仍未愈合、可经膀胱镜向输尿管内插入双J管引流,观察5~7d瘘口不愈合再考虑手术切除瘘道。

3.肾外伤后肾瘘或半肾切除术后肾瘘经上述处理仍未愈者,也可行瘘管清除术。

4.肾术后感染性肾瘘、瘘道分支多,有的可伸入髂窝,处理上较困难;原则上先用抗生素盐水或1∶5 000呋喃西林溶液冲洗1~2周,经全身应用抗生素,经膀胱镜从输尿管内置入双“J”管于肾盂内,体温降至正常,引流物转清后再做瘘道造影,一般造影后方能弄清瘘道方向,再做彻底扩创引流,只要引流通畅,瘘道多可自行闭合。如仍未愈合者可考虑于肾术后4~6个月行瘘道切除。

【预防】

1.术前要作详细检查,排除肾结石及肾结核的可能。

2.半肾切除(含副肾切除)术切面最好用双1号肠线行U形缝合,外加大网膜包裹固定。

3.外伤肾某一极无法修补者,可行肾部分切除,同时用大网膜包裹固定。

4.错构瘤剜出术中注意不能切透肾盂,一旦损伤应及时用3-0可吸收线连续缝合;孤立肾癌剜除时同样注意保护肾盂的完整性。

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