肾开放性手术后肾功能衰竭

肾功能衰竭是指任何原因引起的双侧肾脏或孤立肾的肾功能减退，肾脏丧失调节的能力，不能维持全身体液和电解质的平衡，或不能将体内的代谢产物毒素排出体外。肾术后急性肾功能衰竭多为肾性、肾后性的肾衰，一般发生在肾手术中及术后6h内，经积极处理多能在1～2周好转。

【原因】

1．肾术中、术后应用了毒性较强的抗生素等药物引发的急性间质性肾炎，常见药物有：头孢菌素类、利福平、磺胺嘧啶、呋塞米、抗凝剂，氨基糖苷类、多黏菌素类、止痛药等。

2．手术创伤，出血过多、休克，术中低血压等。

3．术后发生膀胱颈梗阻（前列腺增生、凝血块、尿道狭窄等）。

4．术中取腔静脉及肾静脉癌栓时阻断腔静脉时间过长。

5．阻断肾血管后行肾盂冷灌、肾背切开取石，冷缺血时间＞90min，肾血管离断后肾切开取石术（冷缺血时间大于120min）所致的单侧急性肾功能衰竭（或供肾热缺血时间大于10min）。

6．手术后肾静脉血栓等。

【临床表现】

1．少尿期：手术中、术后突然出现尿量减少，24h尿量＜400ml或1h尿量＜17ml，一般持续1～2周，但亦有长达4周以上者，主要表现为水中毒、代谢紊乱。如电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，肾功能不全等。水中毒常表现为全身水肿，甚至出现肺水肿、脑水肿及充血性心衰。电解质紊乱主要表现为高钾、低钠、低血钙、高血镁等。酸碱平衡主要表现为代谢性酸中毒。特点是BUN（尿素氮）、Scr（肌酐）迅速升高，并伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道反应。

2．多尿期：少尿期后，肾血流量和肾小球滤过率增加，开始出现多尿期。进入多尿期并不意味着肾功能已经恢复，此时，氮质血症仍然存在，肾小管浓缩功能未恢复，仍存在水电解质、酸碱紊乱。主要表现为24h尿量增加1 500ml以上，多则达到4 000～6 000ml。多尿期持续的时间长短不等，一般为7～14d。多尿期表示肾功能开始恢复。随着尿量增加，少尿期各种紊乱得到改善。但也有出现负氮平衡和水电解质紊乱的。如脱水、低钾、低钠或高血钙，同时由于长期消耗，病人抵抗力下降，易并发感染，此期亦可出现消化道出血。恢复期时间长短不一，一般为3～6个月时间。此期常存在肾小管功能障碍，大多数可以完全恢复，仅有少数病人发展为慢性肾衰。

3．实验室检查：尿常规：显微镜下可见大量红细胞及肾小管上皮细胞，尿比重在1．014以下。血液检查主要表现为高钾、低钠、二氧化碳结合力下降和氮质血症，肌酐浓度明显增高。

4．体检：呈急性病容，痛苦状，呼吸急促，心慌、神志不安，肺部可闻及啰音，心电图表现为电轴左偏、T波高峰状、QRS间期延长。

【治疗】

1．少尿期应严格控制液体输入量，量出为入，记出入量，有条件的医院最好做中心静脉压测定（CVP），根据CVP来决定输入的量最为放心，因为CVP能准确反映循环血量的情况。CVP正常值为：5～12cmH2O。当病人休克时，CVP低于5cmH2O，说明有效血容量不足，可快速补血补液，直至升至8～12cmH2O，此时患者应有利尿现象发生。如果CVP已达10cmH2O以上，仍无尿则表示患者有ARF发生或心功能衰竭，则不应盲目补液，应按ARF少尿期补液原则处理。具体原则是：①保证药物的输入途经；②补充营养物质；③治疗休克；④纠正水电解质紊乱尤其是水的平衡。一般习惯用法是：在无尿情况下补液原则为，10ml／（kg·d）；或按公式计算入量：即显性丢失＋不显性丢失-内生水（300ml／d）＝每日入量。若尿量为零，不显性失水为700～900ml／d。

2．多尿期除补液外，亦应注意电解质紊乱及酸碱紊乱。

3．处理高钾血症：首先要静注葡萄糖＋胰岛素，促进糖原合成，使细胞外液中的钾进入细胞内。同时静脉注射葡萄糖酸钙，对抗高钾对心肌的毒性作用。其次是应用阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钛口服或灌肠，使钠和钾离子在肠内交换，钾离子即可随树脂排出体外。应用血液透析疗法有时可达到理想疗效。

4．控制氮质血症：首先滴注葡萄糖减轻蛋白质的分解代谢，静注氨基酸促进蛋白质的合成，降低尿素氮上升速度，并加速肾小管上皮细胞再生。理想的方法仍然是应用血液透析。

5．应用抗生素预防感染，可选用敏感抗生素及低肾毒性药物。尤其在ARF的少尿期。更应使用抗生素。但应注意抗生素的种类、用量、间隔时间、透析性、副作用等问题。下面介绍几种肾毒性较低的抗生素供参考：

（1）青霉素类，除个别患者可引起过敏性间质性肾炎以外，被认为是对肾脏毒性最低的药物；使用比较安全，一般可以用常用量。

（2）头孢菌素类：是比较安全的广谱抗生素，肾毒性较低、也是ARF患者的首选药，但大量应用时会有神经毒性反应。此现象与药物浓度无关，是肝脏还原维生素K受阻而产生的凝血酶原血症的结果。第三代头孢类药物如先锋必是以肝脏排泄为主的，所以不必要调节用量。头孢Ⅰ号、头孢Ⅱ号肾毒性较强，ARF时最好不要应用。

6．纠正酸中毒：根据生化测定结果应用碳酸氢钠量。

7．病因治疗：如为肾后性肾衰，可去除引起肾衰的因素，如前列腺肥大病人暂时不能手术的可暂置气囊尿管，使用抗生素不当引起的肾衰，术后使用抗生素要特别小心，有些肾毒性很强的药物，如氨基糖苷类、磺胺类、多黏菌素类、止痛剂等术后要严禁使用，术后肾静脉血栓引起的单肾衰竭，可作彩超或数字减影确诊后行血栓清除术，或行溶栓治疗。

【预防】

1．肾开放性手术中应避免大出血、休克。

2．做肾复杂结石取出术行肾盂冷灌的，阻断肾蒂后冷缺血时间应＜120min（热缺血时间＜10min）。

3．下腔静脉有癌栓者，阻断腔静脉血流的时间应＜30min。

4．对肾功能欠佳的病人，术前应用抗生素时要注意肾功能变化。