输尿管手术后尿瘘

【原因】 输尿管手术后尿瘘的发生率较少，有人统计为0．5%～1．1%。多因术后管道不通畅而引起，常见原因如下：

1．尿路感染，延长了输尿管移行上皮修复时间。

2．感染堵塞了输尿管，阻碍了吻合口的愈合。

3．输尿管切口缝合过紧，张力过大。

4．肾内小结石滑落在输尿管切口下方或积血块阻塞，致切口近端积水、感染等。

5．输尿管切口处局部粘连压迫所致。

6．取石、电灼止血或电切息肉时输尿管黏膜过度损伤。

7．术中过度分离输尿管，损伤了输尿管浆膜下血管网等。

【临床表现】

1．尿瘘多发生在输尿管术后4～60d；每日自输尿管瘘口流出尿液800～1 200ml。

2．从患侧肾盂注入亚甲蓝2ml，可见输尿管瘘口内有亚甲蓝溢出。

3．经皮肾穿刺造影（患侧）可见造影剂从输尿管瘘口经皮下窦道溢出，患侧皮下及软组织内有造影剂填充。

4．瘘口周围皮肤多有红肿，肉芽组织增多，个别患者有脓性分泌物流出。

5．窦道造影可见造影剂涌入肾盂及膀胱内。

【治疗】

1．行输尿管扩张术，其作用机制与方法如下：

（1）冲洗出输尿管瘘管处的感染物质。

（2）扩大了瘘口处的管径，使尿液能顺利流入下方输尿管，尿液刺激促进瘘口移行处上皮的修复。

（3）用输尿管导管插入中下段输尿管内，同时注入抗生素溶液5～10ml使中下段输尿管扩张，疏通后拔除，小的结石及血块能随输尿管蠕动排入膀胱内；

（4）瘘口处狭窄，被扩张后留置F6～7号双“J”管，有利于输尿管上皮组织沿支架管快速爬行生长，尤其适应于输尿管术后感染、小结石嵌顿、切口缝合过紧（局部粘连及输尿管结扎者除外）。

2．经上述处理仍有瘘口排尿者，时间超过3～6个月可考虑再次开放性手术，但术前一定查清楚引致瘘口原因及部位，根据不同部位与原因采用不同手术方式。一般采用瘘道切除及瘘管口切除，充分游离输尿管瘘口两端，切除该段输尿管组织，重新行输尿管端端吻合，术中置双“J”管引流，切口处置硅胶管引流管一根，术后应用有效抗生素，注意伤口处每日更换敷料1～2次，一般多可愈合。

3．如瘘口经久不愈，瘘口远端畅通者，亦可将瘘口周边充分游离4cm后，用1-0可吸收肠线将瘘口远端双道结扎后埋于附近组织内，切口经多次抗生素盐水冲洗后逐层关闭，亦可收到满意疗效。

【预防】

1．手术前必须控制尿路感染。

2．取石时动作要轻，尽量减少对输尿管黏膜的损伤。

3．输尿管切口缝合张力不能太大、过紧，用小指轻拨输尿管吻合处出现轻度弯曲，即表示松紧适中。

4．术中放置双“J”管支架管引流为佳，无条件者最好选用硅胶“T”形引流管引流，但皮肤上要固定好，防止滑脱。

5．对术后持续漏尿者应先加强抗感染，再使用输尿管扩张术，同时留置支架管引流、冲洗。

6．输尿管开放性手术，术中须在吻合口附近留置橡胶管及烟卷引流。

7．关闭切口前须用抗生素盐水逐层冲洗（抗生素盐水配制方法：将庆大霉素注射液0．5g加入生理盐水100ml中备用）。