膀胱开放性手术后出血

膀胱开放性手术后出血在泌尿外科属于常见病，轻者出现严重的显微镜下血尿，重者可有大量肉眼血尿及血块，可阻塞尿道或尿管。并发出血性休克者极少。对于出血量不大者，通过应用止血药、膀胱冲洗可治愈，但对于术后顽固性大出血及膀胱内大量血块者，临床上处理确颇为棘手。

【原因】

1．膀胱壁切口缝合不紧密所致的渗血。

2．膀胱慢性感染、质脆、手术时操作粗暴、术中吸引器头端对膀胱黏膜的反复刺激等，易致膀胱黏膜严重受损。

3．血管结扎线滑脱。

4．术后尿管被血块阻塞未及时处理，致膀胱内储尿过多、压力大将膀胱缝合线撑断，发生的继发性出血。

5．术后1周左右膀胱大量出血，多为膀胱继发感染所致。

6．凝血功能障碍。

【临床表现】

1．膀胱出血多发生在术后3d内，也有发生在术后45d内；轻者有肉眼血尿，重者可有血块、膀胱区膨胀甚至高度隆起。

2．患者诉耻骨上区胀痛不适，部分患者呻吟不止，用解痉类药物难于使症状减缓。

3．用20ml以上大容量注射器吸抗生素盐水冲洗膀胱，可冲洗出大量血性尿液、血凝块。

4．如为膀胱切口撑开出血，膀胱镜下可观察到切口破裂处有活动性出血。

5．短期少量出血一般对患者生命指征影响不大，出血量大，每小时＞200ml、时间超过4h者可致血压迅速下降，甚至发生失血性休克。

【治疗】

1．对于经过冲洗后出血停止、尿液转清的轻度出血，可用止血敏0．75g＋5%葡萄糖250ml静滴，每日2～3次；亦可用血凝酶2kU静滴注射，一般5～10min生效，持续24h，原则上1d总量不超过8kU，总用药时间不超过3d。

2．如膀胱内有大量血凝块，经反复冲洗仍有出血者，应在局部麻醉下放入电切镜，用生理盐水反复冲洗，吸净血块。经电切镜观察有无活动出血点或膀胱缝合线有无裂开，如有活动出血点可电凝止血，如有切口裂开直经在1．5cm以内者，可置三腔气囊尿管边冲洗、边观察；如裂口在1．5cm以上，且有穿孔可能者可再行开放手术缝合止血。

3．对于膀胱肿瘤术后、肿瘤复发出血及合并放射性膀胱炎所致的顽固性出血，亦可行超选择性双侧髂内动脉分支栓塞术。

4．经尿道行汽化电凝止血及双侧髂内动脉结扎术虽可取得暂时效果，但复发率较高。

5．超选择性双侧髂内动脉分支栓塞术方法：局部麻醉下自一侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入F5号导管鞘，将F5cobra导管插入双侧髂内动脉造影，根据造影剂外流判断出血点和主要供血血管情况，在导丝引导下，超选择性插管至出血部位的主要供应血管或病变血管的近端，再次造影证实拟栓塞的血管无误后，将高压消毒的明胶海绵剪成1mm3的颗粒及根据栓塞血管直径选用带纤毛弹簧2枚，在电视监视下经导管缓慢注入，被栓塞处血流缓慢或铸形即停止。同法处理对侧。如为膀胱肿瘤复发所致的出血可同时经导管注入化疗药物。

【预防】

1．手术中膀胱壁的止血应牢固，防止线结滑脱引致大出血。

2．膀胱壁的缝合必须完善，黏膜针对黏膜缝合，缝合线不宜太细，一般以2-0可吸收线为佳，针距以1．0cm较好，缝合针不易斜跨组织缝合。

3．术中对术野应用抗生素盐水反复冲洗，以防切口感染、裂开。

4．术中尽量不用硬物（血管钳、吸引器头端等）刺激膀胱黏膜，因黏膜长期感染、质脆，易致出血。

5．关闭切口前应嘱助手经尿管向膀胱内反复冲水，将膀胱内残余组织、凝血块清除干净，并将冲水保持到术毕，防止术后导尿管阻塞。