膀胱开放性手术后膀胱腹壁瘘

膀胱开放性手术膀胱造瘘管拔除后瘘口3～5d未闭或经久不愈者称为膀胱腹壁瘘。它是膀胱开放性手术后常见的并发症之一。近几年，由于腔内设备及腔内技术的普及和不断提高，膀胱开放性手术占膀胱手术的比例明显下降，术后膀胱腹壁瘘的发病率亦由原来的31%下降至目前的12．5%。

【原因】

1．术前患有贫血、低蛋白血症、糖尿病等未能控制即行手术。

2．术后泌尿系感染，切口感染严重未得到正确处理。

3．局部肿瘤种植。上海崇明医院沈杰报道：膀胱癌行膀胱部分切除术，在术中由于操作不当，造成约10%病例的肿瘤细胞切口种植。

4．术后下尿路梗阻未能彻底解除（前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩等）。

5．术后膀胱造瘘管拔除过早（＜8d），或术后膀胱造瘘管过早脱落，因膀胱造瘘管周围纤维结缔组织尚未形成密闭管道。

6．膀胱造瘘管留置时间过久，引流管对周围组织的长期刺激所致的慢性感染、导致膀胱造瘘口通道周围纤维组织增生、变为致密硬化的管道而难以愈合。

【临床表现】

1．耻骨上膀胱造瘘管拔除后一般2～5d应自行闭合，如膀胱造瘘管拔除后瘘口未闭，自造瘘口持续或间断溢出淡黄色尿液，经久不愈即为膀胱腹壁瘘。

2．有时造瘘管拔除后瘘口皮肤已暂时闭合，但几天或几个月后，甚至有报道膀胱造瘘口4年后仍有未闭者，主要表现为瘘口处开始有一小囊泡，直径多为1cm左右、触及时有波动感、中心凹陷，囊泡破裂后可见尿液流出，用细导尿管能插入膀胱内，向导尿管内注入亚甲蓝可见膀胱排出的尿液呈深蓝色。

3．经尿道向膀胱内注入造影剂拍片：可见造影剂从膀胱腹壁瘘口溢出。

4．B超探查：可见膀胱前壁与腹壁间有不规则管状无回声区，边界欠清晰。

【治疗】

1．首先应纠正贫血、糖尿病、低蛋白血症。

2．瘘口红肿、有脓性渗出液者，先将瘘管用抗生素盐水冲洗，每日3次，亦可重新置入多侧孔引流管，待瘘管炎症清退后再行瘘道切除术。

3．早期瘘道经保留尿管及瘘道短期引流后多可自愈，对于时间超过2个月的瘘道，经上述处理仍未闭合者可考虑手术治疗。

4．如瘘口常流出腥臭的分泌物经久不闭，瘘口周围组织无红肿疼痛，局部组织隆起，要考虑有无肿瘤植入或复发之可能，应行瘘口活检及CT检查确诊，确为肿瘤复发应根据病情考虑相应治疗方法。如为单纯膀胱前壁至腹壁瘘道间的植入性肿瘤，在做好充分术前准备情况下，行瘘道及周围组织切除术；如瘘道、膀胱大部有肿瘤复发而盆腔内无转移灶时，病人情况允许者可考虑行全膀胱切除术，但如有远处转移时应放弃手术治疗，根据病人情况改为全身化疗、放疗及中药治疗。

【预防】

1．术前须纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病及泌尿系感染。

2．膀胱开放性手术后的尿管应保持通畅。

3．膀胱造瘘管应在术后2周内拔除（有尿道狭窄手术者例外）。

4．术后应用敏感抗生素预防切口感染。

5．造瘘管拔除时应先保留尿管，待造瘘口愈合后再去除尿管。

6．拔除造瘘管后，瘘道要用抗生素盐水清洗后再行无菌油纱布折叠填入，并用无菌纱布12层加压包扎，48h后拔除油纱、交换敷料。

7．膀胱肿瘤患者术前经尿道插管灌注化疗药物，能有效预防切开膀胱时带有脱落肿瘤细胞的溢出液对伤口污染所造成的切口种植；因膀胱内灌注化疗药物后，药物能快速直接或间接杀灭、损伤肿瘤细胞，当切开膀胱时随液体溢出的细胞或已死亡、或已损伤，即使这些细胞对伤口已污染也很少引致肿瘤种植。当然，术中先用纱布或塑料薄膜保护好肿瘤，切除肿瘤要准、快、轻、巧、勿挤压，并用蒸馏水冲洗等方法对防止肿瘤种植也很重要。