前列腺开放性手术后尿失禁

尿失禁的病理学基础主要有两个方面：一是由于膀胱逼尿肌储尿或排空尿液的作用失控；二是尿道阻力不足。前列腺开放性手术后尿失禁分为三度：

Ⅰ度（轻度）尿失禁：占前列腺增生术后尿失禁的60．9%。表现为压力性尿失禁症状，当直立或咳嗽、大笑等增加腹压时出现尿失禁，病人能随意开始和终止排尿，此现象主要由于括约肌失去代偿功能，而盆底肌仍有良好的辅助作用。轻度尿失禁治疗效果理想。

Ⅱ度（中度）尿失禁：有部分尿道括约肌损伤，尿道阻力几乎与膀胱压力相等，平卧位时尚能控制尿液，直立后由于尿道括约肌阻力不足以克服膀胱内压力而产生尿失控。患者仅有少量的排尿。

Ⅲ度（重度）尿失禁：也称真性完全性尿失禁，由于尿道括约肌的功能全部丧失，直立及平卧位时均有尿失禁，膀胱内不能存尿液而无自主排尿。前列腺增生开放性手术后真性尿失禁的发生率为1．4%。

【原因】

1．术后前列腺窝内炎性水肿刺激，外括约肌关闭功能失调。

2．不稳定性膀胱引起的尿急、尿痛及急迫性尿失禁等。

3．术后膀胱颈口痉挛。

4．术后前列腺窝内有残留腺体，形成的活瓣样梗阻（门帘作用）有关。

5．因增生的腺体长期压迫外括约肌，导致长期过度生长，失去了括约肌的作用。

6．下尿路梗阻时，由于逼尿肌的代偿性肥厚，前列腺摘除、梗阻解除之后，逼尿肌肌力暂时性相对亢进。

7．术中过度牵拉造成括约肌的损伤。手术粗暴，解剖不清，前列腺周边广泛粘连，在强行分离时致括约肌严重损伤。

8．术后放置三腔气囊尿管引流，气囊内充水太多，或牵拉过紧、时间过长等造成暂时性括约肌麻痹松弛。

【临床表现】

1．多为Ⅰ度尿失禁的表现，如术后出现尿道灼痛、尿频、尿急，尿常规白细胞多数／HP，膀胱镜检查前列腺窝内多有残留腺体，残留黏膜，或肠线线结刺激。

2．部分病人表现为Ⅱ度尿失禁，主要为卧位时尿液能够控制、站立后尿液不能控制；增加腹压时加重。

3．术中括约肌损伤严重者可有Ⅲ度尿失禁，表现为站立、卧位时尿液均不自主地从尿道向外溢出，病人不能主动控制尿液的排放，常用集尿器接尿液或长期留置尿管。膀胱镜检查可见前列腺窝内无红肿，精阜可有损伤，尿道膜部括约肌部分断裂或缺损。

【治疗】

1．Ⅰ度尿失禁处理：一般先控制尿路感染，应用敏感抗生素或口服泌尿灵、加替沙星等药物，也可应用抗胆碱药物，如普鲁本辛30mg，3／d，口服。可减少逼尿肌的无抑制性收缩，降低膀胱的兴奋性，减轻平滑肌的痉挛，使逼尿肌松弛，膀胱容量扩大。但经膀胱镜检查的确发现前列腺窝内有残留腺体和黏膜条瓣时，可经尿道行电切术，一般此类病人在解除梗阻后症状可完全消失。

2．Ⅱ度尿失禁的处理：轻者多不需要特殊处理可自行痊愈，较重的可采用盆底肌和提肛肌训练，增加括约肌的功能。每次练习20次提肛运动，每日4～6次。对严重者可采用泰佛隆（teflon）或胶原蛋白在膀胱镜下直接注射到膜部尿道周围，截石位3、6、9、12点钟各注射0．5～1ml，共2．5～4．0ml，亦有人用6点注射法以增加膜部尿道的阻力，达到控尿目的，本方法6个月后可重复注射；亦可经阴道TVT吊带术，疗效肯定，并发症少，创伤小，目前国内已广泛应用，但价格稍贵，家庭经济条件好的可以使用。

3．Ⅲ度尿失禁处理：一旦发生此类并发症治疗相当困难，对患者生活及精神造成极大痛苦。最常用的治疗方法是采用集尿器、阴茎夹，但集尿器长期运用易导致泌尿系感染、包皮炎、溃疡，阴茎夹用久后可致阴茎皮肤溃疡、疼痛。笔者自制了一套尼龙带，长、宽视阴茎大小而定，一般长6cm左右，宽2cm左右，尼龙带缝在两层白布上，加上小纱布块折叠成圆筒状用胶布固定好。小纱布球呈长方形（1．5cm×1．0cm），用前将小钞布球压在前尿道上，外加尼龙带束紧。此种方法应用17例，未见阴囊溃烂及疼痛不适的，且控尿效果可靠。国外最近几年有人用人工尿道括约肌植入尿道球部及会阴部，获得成功。它是由袖套式人工括约肌、贮液囊、增压囊及减压囊经硅胶管连接而成。但在国内很少有人使用这种装置，原因是①价格昂贵；②并发症多，如易感染坏死；③装置失灵后必须再植。

【预防】

1．前列腺手术后尿失禁的发生率不仅与手术路径有关，更与手术操作相关。术者必须掌握该手术的操作要领和适合于病人的术式；此外，手术人员的责任感要强，术中要精心操作，防止粗暴分离。

2．术前做好围手术期处理，控制尿道感染。

3．手术后检查腺窝内有无残留腺体、黏膜带、条片等，如发现应及时清除。

4．术后放尿管时间不可过长，亦不能长时间过度牵拉尿管，气囊不可过大，防止长期压迫外括约肌而影响其张力［一般术后24h后观察如尿色转清，可从气囊内抽出5～15ml气（液）体，减轻压迫］。

5．分离腺体时紧靠增生腺体的尖部切断尿道，不可牵拉撕裂或切除过多的尿道。