前列腺开放性手术并发直肠损伤

前列腺开放性手术中直肠损伤与术者的手术经验有关。技术熟练、经验丰富的临床医师在术中发生损伤直肠的实属罕见。但在基层医院，特别是刚开展这项手术的年轻医师由于解剖不清、方法不当，加之出血视野模糊，损伤直肠的报道屡见不鲜。

【原因】

1．患者术前曾有前列腺炎并前列腺增生，前列腺周围组织纤维化者，腺体与周围组织广泛粘连时，术者手指剜出时用力不当或分离方向错误，解剖不清时采用暴力切除等。

2．肥胖患者切口较深，前列腺深藏于耻骨后视野不清，或腺体过大分离时损伤直肠。

3．手术经验较少，存在着前列腺开放手术学习曲线。

4．剪除前列腺尖部与尿道连接处时，组织剪伸入过深、致直肠损伤。

【临床表现】

1．术中意外损伤直肠后，可见直肠与前列腺窝相通，有淡黄色大便或肠黏液从前列腺窝内溢出。

2．术中膀胱冲洗时肛门有血性大便排出。

3．肛门指检：个别直径较大的直肠损伤，手指从直肠破裂处可伸入前列腺窝内。

4．如怀疑有直径较小的直肠损伤，可用F22号硅胶气囊尿管从肛门插入5～7cm、连接50ml无菌注射器、嘱第二助手向直肠注入100～200ml气体，如前列腺窝内有气泡涌出证明存在直肠损伤。

5．如直肠损伤在手术中未被发现，术后拔除三腔气囊尿管后见有尿液从肛门溢出或患者稀便次数增多，患者小便时尿中有大便成分，应高度怀疑直肠损伤之可能。做膀胱尿道造影可见造影剂从前列腺窝处流入直肠内，亦可用亚甲蓝从尿管注入观察直肠内黏膜及大便色泽的变化。如有瘘道，可见亚甲蓝从此口涌流。

【治疗】

1．术中如发现直肠损伤，用1-0丝线做两层连续缝合（黏膜层、直肠肌层），破损的外科膜用可吸收线连续缝合1层。

2．直肠创口周围用大量抗生素盐水冲洗2～3次，直肠内注入抗生素盐水20～40ml保留1～2h。

3．术后口服硫酸新霉素1，1／6h，3d后减量。

4．术后3d内禁食，后进少渣饮食。

5．直肠内置肛管1根，进入直肠内12～18cm为宜。

6．发现直肠有较小口径的损伤，亦可用气囊较大的尿管置入前列腺窝内，气囊充满气后放置2～3周，直肠损伤可自行愈合。

7．术后选用抗生素预防感染。

8．如瘘口不愈合，可在3个月后行直肠尿道瘘修补术。

【预防】

1．术者在分离前列腺包膜时，如增生的前列腺与周围组织粘连严重，可嘱台下医师或第二助手将手指伸入肛门指引，把腺体向上抬举，便于术者在直肠下剥离，以免损伤直肠。

2．术中保持解剖层面清楚，止血彻底，肥胖者可用小“S”形拉钩伸入膀胱颈部，彻底显露后才能认出尿道内口、并视腺体大小沿腺体周围做环形切开，依次切开黏膜、外科膜并辨认解剖层面。

3．手指伸入已切开的切口后不可暴力行事，遇有阻力，可换一个方向或另选一侧进入前列腺周围，当大部分游离后再分离解决粘连严重处。