代膀胱术后肾功能障碍

时间：2023-03-20 理论教育版权反馈

【摘要】：代膀胱术后发生的肾功能障碍多为尿路梗阻和泌尿系感染引致。1．代膀胱术后发生的尿路梗阻可发生在尿路的任何部位，上至肾盂、输尿管，下至输出道。但亦有少数慢性梗阻性肾功能障碍者出现红细胞增多症，原因是梗阻肾产生过多的红细胞生成素所致。1．代膀胱术后所引起的肾功能不全，其治疗原则是尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。因此、代膀胱术后发生的任何部位的梗阻应尽快解除。

代膀胱术后发生的肾功能障碍多为尿路梗阻和泌尿系感染引致。尿液受阻后逆流向上致肾小管压力升高、肾盂集合系统扩张、肾间质水肿、肾小球透明变性，同时局灶性炎症细胞浸润，最终导致肾间质纤维化及肾萎缩。本病是代膀胱术后的常见并发症，其发生率为1．9%～3．5%。

【原因】

1．储尿囊-输尿管吻合口狭窄所致的长期、慢性梗阻。

2．输尿管反流程度长期达Ⅲ度以上，未能到医院行正规治疗者。

3．患者长期自行导尿引发的储尿囊及肾盂感染未得到控制。

4．代膀胱输入道结石和感染并存，未能及时处理。

【临床表现】

1．代膀胱术后发生的尿路梗阻可发生在尿路的任何部位，上至肾盂、输尿管，下至输出道。其临床表现复杂多样，主要取决于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性、单侧或双侧以及肾功能损害的程度及是否合并尿路感染等。

2．排尿困难和尿量改变：少尿或无尿是肾功能衰竭的主要表现。

3．代膀胱以下的梗阻常有排尿困难，尿线细，排尿后滴尿。代膀胱以上梗阻突出表现少尿或无尿，并有腰痛。

4．肾积水：部分患者急性梗阻时仅仅表现为少尿、无尿，而无腰痛。此外，急性梗阻时肾积液较少，而慢性尿路梗阻时往往肾积液较多。

5．常合并有高血压：在急性梗阻时，多有肾素分泌增加，使血压升高，梗阻解除后恢复正常。双侧慢性梗阻时高血压，多与血溶量增加有关，单侧急性梗阻约30%发生高血压。

6．贫血与红细胞增多症：慢性梗阻性肾功能障碍多数伴有贫血，患者表现为面色苍白，无光泽，红细胞及血红蛋白下降。但亦有少数慢性梗阻性肾功能障碍者出现红细胞增多症，原因是梗阻肾产生过多的红细胞生成素所致。

7．尿频、尿急等泌尿系感染症状，有时发热。有时梗阻和感染并存，相互促进，很难治愈。不少患者只能待梗阻解除后感染方可治愈。

8．实验室检查：BUN、Cr明显增高，血钾增高及红细胞计数增多，血红蛋白及红细胞比容下降。

9．血肌酐大于正常值2倍以上时，不宜采用顺行造影的办法，以免加重肾功损害。可行B超及磁共振水成像检查，能发现肾、输尿管、膀胱及输出道病变。

10．逆行输尿管造影、经皮肾穿刺造影对梗阻性肾功损害的诊断均有帮助。

【治疗】

1．代膀胱术后所引起的肾功能不全，其治疗原则是尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。一般而言，肾功能的恢复和梗阻的时间密切相关。1周内的完全性梗阻解除以后，肾脏可以完全恢复其原有功能。完全梗阻2周，在梗阻解除后3～4个月内，肾小球滤过率能恢复70%。4周以上的完全梗阻，解除梗阻后其肾小球滤过率仅能恢复30%。超过6周的完全性梗阻，即使解除梗阻，肾功能极难恢复。梗阻超过8周者，肾功能几乎完全丧失。因此、代膀胱术后发生的任何部位的梗阻应尽快解除。

2．常用于解除梗阻的几种术式如下：

（1）输尿管逆行插管引流，该方式对代膀胱插管较难，但当代膀胱内冲洗干净后，找准输尿管开口也较易，其插管成功率约为67%。此术式有代膀胱穿孔之可能。当然，在硬外麻醉情况下插管成功率会更高。

（2）有条件的医疗机构可选用输尿管镜，因输尿管镜可直达病变部位，如是结石可直接行腔内碎石术，效果较好。如为输尿管储尿囊吻合处狭窄亦可采用输尿管腔内钬激光切开术。

（3）肾造瘘术：采用经皮肾穿刺造瘘具有损伤小、引流及时等优点。待病情改善后再彻底解除梗阻病因。

（4）开放性手术：如手术切开取石、肿瘤切除、整形复通等。

3．梗阻性肾功损害在治疗过程中应注意的问题。

（1）注意防治感染：一般梗阻和感染并存，常相互促进并进一步损害肾脏功能，有时临床医师注重梗阻的治疗而忽视了感染的处理。

（2）慎用利尿药：当梗阻尚未解除之前，使用利药药会增加肾盂内压力，引起肾间质水肿而加重肾脏损害。

（3）注意梗阻解除后多尿期的处理：尤其注意水、电解质紊乱及低血容量，必须严密监测，及时纠正。

（4）避免应用肾毒性药物，保护肾功能。

【预防】根据病因，采取相应的预防方法。

1．行输尿管新膀胱吻合时，一定注意防止吻合口狭窄。