经皮肾镜术后出血

【原因】

1．穿刺点选择不合适：肾动脉发出肾段动脉5支，4支经肾盂前方，1支经肾盂后方分别供应肾段，且肾盏与肾盂之间有密集的弓状血管网相互交通。若穿刺点直接进入肾盂时，上述血管易受损出血。另外，肋间血管、肾盂黏膜及肾血管主干均可因穿刺不当受损。

2．穿刺部位过深：穿刺过深而刺至对侧肾盂壁亦可致术后肾盂出血；更有甚者，穿刺过程中有将导丝穿入腹主动脉内（或腔静脉内）引致大出血的病例。

3．肾实质损伤：常见于慢性肾感染及有肾手术史而肾脏较固定者，主要由于扩张时操作不当引起的肾实质撕裂并出血。

4．肾镜摆动角度过大：肾镜操作过程中由于镜杆移动角度过大，可致肾盂或肾盏穿孔、出血。

5．迟发性出血：术后1～3周内有时突然出血，多由于感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成所致。

6．经皮肾镜钬激光＋弹道碎石术中损伤了肾实质或大面积肾盂黏膜，并发出血的占0．9%～1．6%。

7．工作通道过多：经皮肾镜建立通道过程中，多因第一个通道丢失或显露欠佳，又建第二，第三通道过程中发生肾出血。

8．肾引流管刺激：术后肾引流管受压、松动、早期脱落等均可引起肾内出血；患者术后便秘也可致肾内大出血。

9．合并有动脉硬化、糖尿病、肾内严重感染、高血压、凝血功能障碍者，术后易发生严重出血。

10．选择性肾动脉栓塞术后再出血：多为上次栓塞遗漏或栓塞物溶解、栓塞血管再通所致。

【临床表现】

1．出血可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜操作等任何一个环节及术后早期，个别可发生在术后1～3周。病人可出现血块阻塞尿管，输尿管走行区及肾区胀痛、剧痛等。

2．轻度渗血一般可见引流管内尿色转红，欠清晰。加快冲洗液的速度即可止血，不必应用止血药。

3．经皮肾镜术后出现以下几种情况时，应警惕并发严重出血的可能：①术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加重，或反复堵塞肾造瘘管。②堵塞或钳夹造瘘管后出现的患侧腰部剧烈胀痛。③周期性肾出血（间隔5～9d）。④术后膀胱内大量血凝块形成。⑤血压进行性下降，脉快，血红蛋白及红细胞进行性下降，甚至出现休克症状。⑥拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血，经凡士林油纱布填塞后止血效果不明显者。⑦拔除肾造瘘管后血尿不退，尿液反复出现血凝块。

【治疗】

1．目前应用的经皮肾镜多采用输尿管镜代替肾镜，工作通道直径小、对组织损伤小，操作过程中比较安全，出血少，但如术中损伤了肾血管，发生顺造瘘管出血汹涌情况，可立即用1根直径较粗的气囊尿管插入肾脏，气囊充水（或气）压迫止血。

2．若仍不能达到止血目的，可立即停止操作，应用止血药补充血容量。或急诊行肾动脉造影，根据情况做高选择性动脉栓塞术，疗效确切。

3．亦可行开放性手术探查，根据探查结果采取措施，如用1-0肠线缝合出血部位，或在肾造瘘口处用2-0肠线U形缝合止血。

4．迟发性出血，轻者卧床观察，应用止血药物及抗生素预防感染，根据出血情况适当补充全血或红细胞，重者可用明胶海绵栓塞分支动脉，甚至需行肾部分切除或肾切除术。

5．术后应根据出血情况，常查血常规及电解质情况，同时适当输全血或红细胞纠正贫血。

【预防】

1．正确选择穿刺点，穿刺时应尽量避开肾盂前血管区，经后外侧通过Brodie氏无血管区经过肾实质穿刺进入肾盏入路，可减少血管损伤的机会。

2．注意不要损伤对侧肾盏壁黏膜。

3．操作过程中摆动角度不宜过大，更换肾盏时将镜端连同碎石光纤头端稍向外拔出1～1．5cm，以免损伤肾盏黏膜引起出血。

4．尽量一个通道操作，两个通道以上者易出血。

5．合并糖尿病、高血压、动脉硬化、肾内感染、凝血功能障碍者，术前应基本纠正，或延期手术。

6．应由经验丰富的医师在场指导操作；有条件的医院最好在“C”形臂监视下穿刺。

7．术后嘱患者及陪护人员注意观察肾引流管的安全，防止压迫、脱落，抜管时应边观察边缓慢向外拔除，一旦发现沿管向外溢血应立即停止拔管，同时向内插入3～5cm，并密切观察几天，待病情稳定后再考虑拔管。关于肾引流管术后的拔除时间，目前没有统一标准，作者主张肾引流管于术后12～14d拔除较安全。

8．肾盂及上、中、下盏充满巨大柱型结石，且肾盂、肾盏积水较轻或根本不积水者，最好行开放性手术取石（即肾周低温肾盂冷灌、肾背切开取石术）较为安全。