输尿管镜术后并发症

输尿管镜术后并发症的发生率为4．5%～8%，但也有报道在2%～8%的。随着内镜设备的普及和操作技术的熟练，其并发症逐年下降。输尿管镜的早期并发症主要有：输尿管黏膜损伤（假道）、穿孔、出血、发热、尿外渗、腰痛等。严重的并发症有输尿管撕裂、断裂、拔脱、大血管损伤及严重感染等。远期并发症主要有输尿管狭窄，其发生率占总并发症的0．17%～1．4%，这里主要介绍输尿管损伤、出血、穿孔的防治。

【原因】

1．输尿管镜口径的大小：口径小，插入顺利，并发症少；口径大，插入困难，损伤性大，发生输尿管损伤、出血的概率大。

2．术者的技术原因：术者没有把握好手术指征或未按输尿管镜操作原则进行，如不恰当的扩张输尿管口、器械或输尿管导管经过狭窄区时无耐心及急躁、动作粗鲁、方法不正确而强行通过。

3．输尿管腔内观察不清，器械方向不正确。

4．解剖关系不清楚，如输尿管膀胱壁段与下段输尿管间形成一定角度时强行通过。

5．肾积水和结石嵌顿致输尿管扩张、纡曲成角，结石嵌顿处黏膜水肿，对炎性水肿等输尿管脆性增高估计不足，操作不当。

6．术者操作时间过长，反复推拉镜鞘。

【临床表现】

1．输尿管损伤后首先观察到的是出血点，腔内模糊不清。

2．可见到黏膜下脂肪组织和筋膜组织，此时镜端可能已经进入输尿管腔外，观察不到正常输尿管黏膜壁。

3．出血量大时，可见膀胱内有大量凝血块，甚至出现血压下降。

4．穿孔后冲洗液外渗，可见患侧腹胀，叩诊呈浊音，局部可抽出输尿管冲洗液。

5．B超探查：可见输尿管损伤处周围有液性暗区。

6．位于输尿管中、下段的穿孔所致的输尿管、膀胱周围尿外渗应与盆腔积水鉴别。经输尿管导管注入造影剂后，盆腔内无造影剂流入，而输尿管所处的腹膜外可见有大量造影剂充填。

【治疗】

1．轻度出血不影响操作时可不予处理，也可适当增加灌注压进行冲洗，使术野清晰，必要时可用电凝止血，术后置双“J”管引流。

2．术后严重血尿者可用止血药物，多饮开水，必要时适量应用利尿药。

3．如经上述处理无效，且血红蛋白进行性下降者，应手术探查止血。

4．中、下段输尿管损伤，术中如血压下降明显，应考虑到输尿管穿孔、盆腔内血管损伤的可能，需及时行开放性手术探查、止血。

5．撕裂及穿孔的处理：一旦发现输尿管穿孔或输尿管黏膜撕裂，应在直视下将输尿管导管或双“J”管越过穿孔处至肾盂内引流，防止尿外渗和输尿管狭窄，灌注液较多时应行腹腔内引流或腹膜后引流，如正常输尿管腔因黏膜撕裂或穿孔而无法找到，穿孔面积较大或有结石尚未处理时，应立即终止输尿管镜检查，改用开放性手术修补穿孔及撕裂，同时置双“J”管引流。术者在开放性手术前要了解穿孔及撕裂的确切部位，笔者主张将输尿管导管头端插入大的穿孔或大面积撕裂处并固定好，这样术中容易确定损伤部位。

【预防】

1．术前应了解输尿管的走行方向及有无结石嵌顿。

2．术者操作应小心，动作轻柔，遇到阻力切忌盲目用力，可适当变动角度后再次试插。

3．在直视下放置导丝，如是在弹道碎石术，应注意气压弹道碎石针不可伸入输尿管管腔内太长，以防刺破输尿管管壁。

4．正确选择手术适应证，严格按照操作规程。

5．在进入输尿管口时，镜尖向内旋转、前后抖动法入镜能容易插入且视野清楚。避免用力下降的入镜方法损伤壁段黏膜。

6．操作时间（碎石除外）控制在45min内，避免多次出入镜造成输尿管黏膜水肿和损伤。

7．出入镜切忌暴力或动作幅度过大，尤其是在输尿管跨髂血管段时，遇到阻力时应退镜观察片刻，麻醉充分后再进镜，在入镜时感觉到管壁同向推动皱褶时不能强行进镜。

8．退镜时若感到阻力太大，难以拔出，应插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，在留置导丝的基础上缓慢退镜，待嵌顿完全松懈后再拔出镜体。的确难以拔出镜鞘时可考虑开放手术，但输尿管镜暂不动，由助手扶持镜体至手术探查，解除嵌顿后拔出。

9．入镜困难，旋转、抖动均不能进入开口者，最佳方法是用输尿管球囊扩张输尿管，在充分扩张后入镜，如仍难以进入，则应中止操作改用其他方法。

10．进镜后操作过程应循序渐进，如行碎石时，不可将结石压向管壁太紧，以免碎石过程中引起穿孔或碎石针穿破管壁。