尿道冷切术后尿失禁

尿道内切开术是指在内镜下用尿道冷切刀切开尿道狭窄处瘢痕组织，以形成口径足够大的尿流通道的一种手术。1972年Sachse首先报道了这种治疗方法，此后其他学者进一步发展了冷切技术，目前一般认为这是一种安全、简单、有效的手术方法。但术后并发症为9．0%，其中冷切术后发生完全性尿失禁的发生率为0．3%～0．5%，随着冷切技术的不断提高和其他先进设备的配合，尿道狭窄冷切术后的并发症，尤其是完全性尿失禁都在逐年下降。

【原因】

1．尿道狭窄部位于尿道膜部，狭窄附近冷切开时局部黏膜充血水肿严重，视野不清楚而误切开尿道括约肌。

2．狭窄段位于前列腺尖部（外伤性），膜部尿道上移，精阜被压伤、充血导致局部标志不清，损伤尿道外括约肌，引起完全性尿失禁。

3．多次行后尿道狭窄冷切开术，尿道管腔瘢痕性缩窄，尿道括约肌与黏膜界限难定，术者对外括约肌失去警惕而不慎损伤，导致真性尿失禁。

4．尿道冷切开术中用电刀止血或在电刀切除瘢痕过程中意外损伤了尿道外括约肌。

【临床表现】

1．尿道冷切开术后尿液不自主从尿道外口流出，尿道外括约肌轻度损伤（Ⅱ度尿失禁）卧位时没有尿液溢出，坐位、站位时有尿液溢出。若外括约肌损伤较重（Ⅲ度尿失禁），术后卧位、立位及坐位时均不能控制尿液涌出；经非手术治疗后亦不能奏效。根据国家尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI—SF）可评定为完全性尿失禁。

2．尿动力学检查：最大尿道闭合压下降，一般＜20cmH2O；功能性尿道长度明显缩短；排尿后剩余尿量在正常范围。

3．尿道镜检查：尿道外括约肌环有缺损，多位于9点或3点处，咳嗽反射时观察括约肌关闭功能不全。

4．尿动力学检查排除膀胱过度活动症，逼尿肌无力及逼尿肌括约肌不协调。

【治疗】

1．用患者自身组织重建括约肌结构：文献报道较多的是利用膀胱前壁及后壁，亦有利用三角区膀胱黏膜成形为管状束修复冷切术后尿失禁。但最大的问题是成功率低，失败率在43%。

2．硬化剂尿道周围多点注射治疗完全性尿失禁：成功率73%。主要是利用聚四氯乙烯注入膜部尿道周围、增加尿道的阻力。但有人反对此种方法，认为有发生远处器官栓塞的危险和局部感染的可能。而且注射失败后再治疗时，往往疗效不满意。

3．韧带悬吊疗法：虽然被广泛用于治疗女性尿失禁，但对男性尿失禁疗效不太理想，原因是冷切开术后膀胱颈部瘢痕及纤维化使尿道增粗变硬、弹性下降，致使悬吊手术比较困难，且已经硬化的组织不利于悬吊后组织的愈合。

4．人工尿道括约肌植入术：详见本章第十四节“经尿道前列腺汽化电切术后尿失禁”的治疗。

5．改良的括约肌修补术，球部尿道折叠加阴茎脚包埋法：方法是，经会阴倒U形切口，显露球膜部尿道，在膀胱镜引导下，明确括约肌缺损处，以2-0号尼龙线8字形缝合修补缺损处，膀胱镜下可见括约肌局部皱起或闭合（尿道狭窄，镜端不能达到括约肌缺损处者例外），纵形折叠缝合球部尿道，长度须达到2．5～3．0cm，分离出阴茎脚联合部1．0～1．5cm，将折叠的尿道嵌入分离的阴茎脚之间，松紧度以F14号尿管插入、拔出稍有阻力为宜。此方法有效率为79．8%。

6．球部尿道复合悬吊术：方法是，经会阴倒U形切口，充分暴露会阴尿道球海绵体肌，膀胱镜引导下确定球部悬吊点，在阴茎脚内侧和球海绵体肌外侧向上分离，距耻骨1横指处切开皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘，在中线两侧以自制穿刺针沿耻骨后间隙向球部尿道两侧面穿刺，手指引导下将吊带的悬吊线引至腹壁，两侧悬吊线在腹壁相距1．5～2．0cm，膀胱尿道镜检查确定吊线未穿入膀胱及尿道，提拉悬吊线可见球部尿道向上闭合，将用于托起球部尿道的聚丙烯网片衬垫于球海绵体肌和悬吊网片之间，尿道镜下观察结扎悬吊线；也可采用逆行漏尿点压法，压力为60～70cmH2O时结扎线悬吊线。此方法有效率为81%。

7．药物疗法：Ⅰ～Ⅱ度尿失禁者，可口服奥昔布宁2．5～5．0mg，3／d，黄酮哌酯100～200mg，3／d，同时配合盆底肌训练，多有疗效，甚至可治愈。但对Ⅲ度尿失禁疗效欠佳。

8．中药疗法：缩泉汤加减，详见本章第十四节中关于尿失禁的中药治疗。

【预防】

1．尿道狭窄段＞3cm者，尤其是后尿道，最好行冷切＋电切；或行开放性手术（狭窄段切除，尿道端端吻合术），如尿道损失较长不能端端吻合者，应改用尿道拖入式，将球部尿道拖入前列腺部，并将引线固定在耻骨上区3～4周，防止再狭窄。

2．术前应预防性使用抗生素2～3d，治疗尿道感染，或用庆大霉素盐水冲洗尿道，每日2～3次。

3．术中采用多点切除瘢痕组织时注意勿切入过深，以免损伤外括约肌。

4．术后留置尿管口径应＜尿道直径，成人一般选用F18号尿管为宜，置管时间不得少于4周。