钬激光前列腺切除术后并发症

钬激光前列腺切除术（HOLEP）是新西兰的Gilling于1995年首先应用于临床。虽然该方法具有手术时间短、术中出血少、术后膀胱刺激症状轻、留置尿管时间短、术后不需要膀胱冲洗等诸多优点；但其仍有诸如尿道损伤、尿道外括约肌损伤、膀胱损伤、冲洗液外渗、排尿困难、前列腺窝感染等并发症。下面就分别简要介绍。

1．HOLEP尿道损伤 主要是内镜不正确导入所致。导入前，尿道内不要挤入润滑麻醉药，以免视野不清而反复摆动切除镜。应采用内镜直视导入，边进边冲水，绕开障碍组织，否则会发生出血、假道、穿孔、尿道黏膜损伤及撕脱等。尿道外口直径小者，采用尿道外口切开为佳。

2．尿道外括约肌损伤 主要是由于手术时间过长、内镜较粗且术中摆动的幅度过大或括约肌被切断所致。可引起不同程度的尿失禁。HOLEP手术时应注意两点：①外括约肌位于精阜头外0．5cm左右，TURP时，切除范围的远端一般不超过精阜头，而HOLEP可超过此范围，较大的前列腺尖部常超过精阜头1．0～1．5cm，完全切除其尖部亦未发生尿失禁，但要确认外括约肌并认准前列腺尖部形状后再进行切除；②精阜头标志不清或已被损伤时，则认准外括约肌黏膜呈皱褶状，当镜鞘退经此处时有“过门槛”之感，切勿将此皱褶损伤。

3．膀胱损伤 ①HOLEP时易切穿至膀胱三角区下，致大量冲洗液外渗；②膀胱颈切至环行纤维时（内括约肌），开始不宜切除过多，待手术结束前再行适当修剪，可避免灌洗液外渗而影响手术顺利进行。③组织粉碎时，易造成膀胱的误吸损伤或穿孔的可能，故应严格掌握前列腺组织粉碎器的应用技术及窍门。如有损伤术后应留置尿管9～12d。

4．冲洗液外渗 主要为术中膀胱损伤及膀胱造瘘所致，可导致膀胱周围、腹壁全层及腹膜后间隙的大量冲洗液外渗。确诊后应尽快完成手术，并做两侧下腹部及髂窝处切开引流，置入多侧孔小橡胶管引流1～2d即可，亦可同时应用利尿药。

5．排尿困难 术后排尿困难的原因多为尿道外口或膜部尿道狭窄所致。狭窄多为术后尿道感染、黏膜水肿、粘连或瘢痕形成所致，部分患者术后3周即逐渐出现尿线变细。对此类患者行尿道扩张，每周1次，连续4～6次为1个疗程，必要时行尿道冷切开或配合电切，将瘢痕组织切除。膀胱出口处门槛样改变，见于前列腺后唇抬高及两侧输尿管间嵴肥厚或纤维化。HOLEP前列腺切除术应达到的标准是：膀胱三角区、双侧输尿管至精阜处应构成平面或斜平面，否则增生前列腺虽已切除，但因膀胱颈部后唇高呈堤坝状而使术后效果较差。

6．术后感染问题 因前列腺组织残留、器械操作污染可引起泌尿系感染，进而排尿不畅；而尿流不畅又可加重泌尿系感染。术中将前列腺切开时，少部分病人可见大量脓性分泌物溢出。因此HOLEP术毕应清除残留组织，同时用丁胺卡那霉素盐水注入膀胱内，术后每天以1∶5 000呋喃西林液500ml膀胱冲洗，2～4／d。

关于HOLEP术后并发症的预防，请参考本章第十四节经尿道前列腺汽化电切术。