泌尿腹腔镜术中高碳酸血症

泌尿腹腔镜技术在大、中型医院已广泛开展。二氧化碳（CO2）气体是泌尿腹腔镜手术人工气腹时最常用的气体。因CO2具有下述特点而被选为腹腔镜手术的气腹递质：①CO2无色、不具爆炸性、不支持燃烧；②CO2易溶于血，很少发生气体栓塞；③CO2容易被内脏血管吸收并最终通过肺部排出体外，通过适当增加每分通气量，可以很好地保持CO2稳态；④CO2价格低、易得到。

由于CO2气体的高弥散性及腹膜具有一定的吸收功能，其产生的气腹高压可对机体生理功能产生一定影响，尤其是对呼吸、循环、肾脏和神经系统。一般情况下，经机体代偿能维持CO2在体内的动态平衡。一般认为腹腔镜手术过程中，后腹腔吸收CO2速度较腹腔气腹吸收CO2快，约10min后PaCO2稳定于高水平，而腹腔气腹需20min。高PaCO2能兴奋呼吸中枢，自主呼吸者的频率和潮气量同时增加。腹膜及腹膜后吸收CO2增加和肺排出CO2减少是高碳酸血症产生的主要原因。CO2扩散进入腹膜血管的能力及腹膜的血流量是影响其吸收的重要因素，同时，与暴露于CO2气体的腹膜面积成正比，而与腹膜表面到血管的距离成反比。对于控制呼吸的全麻患者，增加呼吸频率较增加潮气量能更有效地降低PaCO2。腹膜外巨大的CO2气肿常导致高碳酸血症，需要在手术结束后延长机械通气时间，加快过量CO2的清除。但当大量外源性CO2吸收入血后，超过了机体对它的转化吸收能力时，也可导致高碳酸血症。

【原因】

1．CO2气腹在血流中的高度可溶性及腹腔-血液间CO2压力梯度，可导致CO2经腹膜迅速吸收。

2．CO2气腹使腹腔内压力升高，膈肌升高，如术中采取头高脚低体位，加剧了呼吸无效腔的增大和肺顺应性的降低，造成肺功能减退。

3．腹膜残留孔形成，CO2导入皮下组织间隙。

4．CO2气腹建立速度过快，压力过高，PaCO2升高后交感神经兴奋，儿茶酚胺（尤其是肾上腺素）释放增加以及心肌抑制，气腹后心脏位置改变等因素，可使患者在纯氧通气、PaO2始终维持较高水平前提下，仍出现血压升高、心率加快甚至失常。

5．气腹时尽量一次成功，避免反复腹膜戳口，防止Trocar脱出。

6．术中气腹时间＞120min，气腹压力＞15mmHg，出血量＞300ml时，发生高碳酸血症的比率较高。可能与气腹时间过长和压力过高，重要器官的血流动力学改变，器官功能失调引起CO2排出障碍有关。

【临床表现】

1．气腹的建立多数情况下使用CO2，CO2可被腹膜部分吸收入血，导致高碳酸血症，交感神经兴奋性增强和释放儿茶酚胺增多，临床上可出现心率增快，心肌自律性增加。随着CO蓄积速度加快和时间的延长，迷走神经兴奋性和血钾亦随之增高，使心肌受到抑制，产生房室传导阻滞、异位心律。

2．腹腔内CO2的急剧改变，仅会造成轻微的高碳酸血症和呼吸性酸中毒或混合性中毒，由于全麻控制呼吸以及吸收入血的CO2很快通过血液缓冲系统得以调节，再经肺呼出和肾代谢，不会对机体产生过多的危害。

3．麻醉结束后可出现清醒延迟、昏迷、或清醒后躁动不安，心率加快，偶发或频发室性期前收缩，呼吸困难等。

4．PaCO2＞50mmHg、血pH下降，血［HCO-3］在22～30mmol／L。

【治疗】

1．适度经呼吸机过度通气，既排除过多的CO2，又要避免CO2排出综合征的发生。

2．降低气腹压至1kPa以下，必要时停止充气以减少CO2吸收。

3．对症处理，如予血管活性药、抗心律失常药等。

4．调节酸碱平衡，但一般不主张使用碳酸氢钠。

5．降低气腹压力。根据术中病情，亦可改变手术方式。

【预防】

1．掌握手术适应证，对全身状况欠佳，尤其是合并有慢性心肺疾病的患者，应避免选用腹腔镜手术，而应选用开腹手术。

2．尽可能降低气腹压力、缩短气腹时间。气腹压力以＜1．3kPa、时间＜60min为宜。

3．加强心电监测，及时发现各种心律失常及血流动力学改变，以便及时处理。特别是有严重创伤、感染、慢性肺阻塞、心脏病和镰状细胞贫血及老年患者，更要严密观察和监测。

4．及时干预：对呼气末二氧化碳分压（PetCO2）较高或有升高趋势者（PetCO2＞4．7kPa或10min内升高0．5kPa以上），即可采取增加通气量等措施，避免进一步发展为高碳酸血症。

5．去除病因：预防高碳酸血症的根本措施之一是腹腔内不充入CO2气体，近年已有氦气人工气腹腹腔镜手术、无气体腹腔镜手术及间隙性停止充气腹腔镜手术等报道，从根本上避免了主要由外源性CO2吸收所致的高碳酸血症。