泌尿外科大手术后肺部感染

【原因】

1．全身麻醉期间引起反流和误吸：全麻诱导时病人意识消失，咽喉部反射差，失去呼吸道保护性作用，一旦发生反流极易发生误吸。

2．术前和麻醉剂相关辅助用药，如阿托品等抗胆碱能药使胃和食管括约肌张力下降，胃肠排空延长，胃内容物滞留，病人咳嗽或挣扎时腹压增高而易反流和误吸。大量误吸可造成窒息死亡，或引起肺不张或吸入性肺炎。

3．在全身麻醉建立人工气道或机械通气时，易使吞咽反射受损，防御功能下降，吸入带菌的分泌物造成肺部感染，有的学者称之为呼吸机相关性肺炎。

4．术后因伤口疼痛不敢用力咳嗽，或被动体位，呼吸道的分泌物不易排出，阻塞气道造成肺不张和继发性肺部感染。

5．高龄、肥胖或原有肺部疾病的患者，术后发生肺部并发症高于正常人群的数倍或数十倍。

6．术后创伤，大量补液、严重休克等。

7．昏迷病人。

8．脑血管意外后遗症，口眼歪斜，不服从医务人员管理者。

【临床表现】

1．术后48h后出现咳嗽、多痰、呼吸困难、发热、肺部闻及湿性啰音。

2．X线胸片显示肺部有片状阴影（浸润性阴影）。

3．化验：白细胞总数及中性粒细胞增高。

4．痰细菌培养检出病原菌。

【治疗】

1．抗生素治疗：根据细菌培养结果选择敏感抗生素，在细菌培养结果尚未出来之前，可选用能控制革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和一般厌氧菌的药物，如阿米卡星、环丙沙星或第三代头孢类药物，也可选用氨曲南加、万古霉素等。

2．呼吸支持治疗：包括保持呼吸道通畅，鼻面罩无创性机械吸氧，使血氧分压维持在较理想水平，至少使paO2维持在60mmHg，血氧饱和度维持在90%以上，高浓度（50%以上）氧吸入尚不能维持paO2在60mmHg水平，或paCO2＞45mmHg，pH＜7．30时，则考虑建立人工通道（经鼻或口插管或气管切开）行机械通气支持。可采用控制或压力控制通气模式，一般的容量控制模式设置有关参数：潮气量8～10ml／kg（450～550ml／次）呼吸频率16～20次／min，分钟通气量为8．5～9．5L为宜，过大潮气量（＞15ml／kg）易发生容量性损伤，但过小的潮气量（≤6ml／kg）若不用镇静药和肌肉松解药的情况下，患者的自主呼吸频率过快，而呈现呼吸和机械预设频率极不协调的对抗现象。病人表现烦躁、多汗和心率增快。通常在机械通气状态下病人的呼吸率＞25次／min者，多数为通气量设置不足。在高浓度（＞50%）给氧下，血气监测paO2仍低于60mmHg时，要加用呼吸末正压（PEEP）通气或其他特殊通气方式。PEEP可以增加功能残气量，增加肺的顺应性，使萎缩的肺泡复张，降低肺内分流，改善通气／血流比例。但PEEP会影响血流动力学，降低心排血量使血压降低。因此，必须调节PEEP值使其对血流动力学和心排血量影响最小，而氧合效率较好。通常情况下PEEP值从小开始（2．5～5mmHO2），根据血气和血压情况逐渐提高，PEEP值在10mmHO2内比较安全，过高（＞15mmHO2）对循环功能有影响，同时也增加气压伤的概率。临床上为了防止氧中毒，通常给氧浓度≤50%，使paO2维持在60mmHg，氧饱和度≥90%比较合适。

3．循环支持治疗：严重肺部感染使全身毛细血管的通透性增加，血浆渗透到间质和肺泡内，除导致氧弥散障碍外，还使有效循环血量不足而血压下降，甚至发生休克。在用呼吸机正压通气时，由于心排血量进一步减少而加重循环障碍，使全身其他脏器灌注不足。此时本应补充液体支持循环功能，但在呼吸窘迫综合征（ARDS）时肺的间质和肺泡水肿严重，则应严格限制入量，甚至加用利尿药以减轻肺部水肿。因此，对休克者应在严密观察下，根据中心静脉压侧定结果，决定补液量和应用多巴胺类血管活性药物来维持血压，以保证全身重要器官血循，防止多器官功能衰竭。

4．肾上腺皮质激素的应用：在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，肾上腺皮质激素应用与否一直有争议，因为它具有广泛的抗炎作用，很早就有人用它在ARDS的治疗中缓解临床症状。但在长期的观察中了解到，它即不能阻止ARDS的发展，也不能降低病死率，反而明显增加了感染机会，延长了外科伤口的愈合时间，增加其他并发症。因此不主张常规使用皮质激素治疗ARDS。然而，近年的研究表明，皮质激素在肺损伤的早期阶段，即全身性炎症反应阶段有作用，因而主张早期应用甲基泼尼松龙1～3d后停用，尤其对骨折所致的肺脂肪栓造成的ARDS有作用。

5．营养支持：泌尿外科大手术后同样需要营养支持，使伤口早日愈合。术后肺部并发症如肺部感染和ARDS时，更需要营养支持，因患者此时处于高代谢状态，必须给予足够量的能量和蛋白质。对不能接受鼻饲者应静脉补充营养，并且给予镇静药或肌松药以减少代谢的消耗。还应重视酸碱度和电解质失衡以及血糖的调节，使机体的内环境处于良好状态，利于疾病的恢复。

6．病因处理：手术后的创口疼痛影响患者的咳嗽和排痰，久之可引起肺内感染，因此，良好的手术操作、保证切口Ⅰ期愈合，会减少呼吸道感染的机会，而切口感染和延期愈合必然增加肺内感染的机会。当术后肺部发生感染时更应重视对局部切口的保护，争取切口早日愈合是防止术后肺部感染的重要环节。肺部感染者气管、支气管内痰量较多，病人因切口疼痛久不能及时将痰液咳出，此时应鼓励患者咳嗽、协助排痰（轻叩患者背部）。吸痰一定注意无菌技术，不能直接将吸痰管插入鼻孔，而应将患者鼻孔用1∶1 000苯扎溴铵棉签消毒2～3次，并将鼻孔内的分泌物擦洗干净后，才能将吸痰管插入气管内吸痰（紧急情况例外），更不能先用吸痰管吸口腔内的痰液后，接着将其插入气管内吸痰液，以免增加气管、支气管感染的机会。

【预防】 应针对病因进行预防。