上尿路梗阻

【原因】 以输尿管梗阻多见。梗阻的原因很多，下列情况较为常见：

1．来自输尿管外的压迫：如移植肾、精索、血肿、淋巴囊肿、脓肿、引流管、输尿管周围瘢痕纤维束及腹膜后纤维化。

2．输尿管本身因素：较常见的有远端坏死后狭窄，输尿管膀胱吻合不当造成吻合口狭窄，输尿管留取过长以致输尿管扭曲等。

3．输尿管管腔内阻塞：如结石、真菌团、血块等。

【临床表现】 输尿管梗阻可发生在术后任何时期。早期的输尿管梗阻较少见，大多有明确原因，如吻合技术不佳，精索、引流管或血肿压迫等。远期的输尿管梗阻相对多见，主要表现有：

1．输尿管末端狭窄、输尿管扭曲、局部纤维瘢痕束带、淋巴囊肿压迫或输尿管结石等所致的上尿路梗阻症状，患侧肾区胀痛不适，恶心、呕吐，不思饮食。

2．肾功能呈进行性下降。由于移植肾功能渐进性恶化，容易与慢性排斥混淆。

3．B超提示：轻度或中度肾盂积水，梗阻段近端输尿管扩张。

4．静脉肾盂造影及MRI水成像技术可以确诊梗阻部位；术后早期出现的输尿管梗阻，大多需要通过手术探查才能诊断。远期输尿管梗阻以肾功能进行性恶化为显著特点，临床上应与慢性排斥反应鉴别。

5．超声检查可确定移植肾积水的程度。

6．排泄性肾盂造影可确定梗阻程度，但肾功能不良时显影不清。在注射造影剂前15min注射呋塞米造影时尿流率最大，可减少肾盂和输尿管扩张或肾功能不良时假阳性的比例；逆行插管造影能较清楚地显示梗阻的部位和程度，但逆行插管不易成功且病人不易接受；对于部分恐惧硬性膀胱镜的患者，可选用软管膀胱镜，有助于逆行插管。

7．经皮顺行肾盂造影，可清楚显示尿路全貌及梗阻的部位。

在进行上尿路梗阻诊断时，只要有1～3项检查证实即可。

【治疗】 主要取决于梗阻的程度与进展速度，以及有无并发症。

1．对于较轻的梗阻，肾功能良好且无并发症者，可暂不处理而密切观察，因外科干预带来的损害可能会更大；对于进行性的梗阻需积极治疗，首先应试行内镜处理或经皮肾造瘘，放置内支架管，狭窄段气囊扩张的1年有效率可达50%。

2．对于内镜治疗失败或复发，以及有明确手术指征者，可行开放探查手术。对于输尿管长度不够的上段梗阻，可用自体同侧的肾盂输尿管与移植肾的肾盂或输尿管做肾盂输尿管或输尿管-输尿管成形术，术前先行自体输尿管逆行插管，有助于术中确定自体输尿管的位置。

3．对于输尿管下段的狭窄，可重新进行输尿管膀胱吻合术。

【预防】 术中将输尿管尽量置平且不扭曲；输尿管内置双J管行内引流；移植肾手术时最好行B超或C形臂X线透视1次，排除供肾的肾结石及输尿管病变；输尿管膀胱吻合时注意输尿管的血运情况，缝合膀胱黏膜及膀胱肌层时不能过紧。