肾移植术后肿瘤的治疗

三、肾移植术后肿瘤的治疗

（一）防治原则

1．移植后肿瘤的发生与免疫抑制和病毒感染密切相关，故应从防治病毒感染和调整免疫治疗方案入手。尤其在接受器官移植以前，若已发现有EB病毒或HBV病毒感染，应积极进行抗病毒治疗；条件允许时，可等到EB病毒或HBV病毒血清学检查阴性后再接受移植。最有效的措施应是在等待移植阶段就避免EB病毒或HBV病毒的感染。认真做好透析、输血时的消毒工作尤为重要。

2．对于单发的或较局限的肿瘤可采取手术切除。对于部位较深、不宜进行手术切除的肿瘤，可采取局部放疗，或手术切除＋局部放疗，亦可进行化疗，并注意化疗药物的选择，尽可能减轻化疗药物对移植器官功能的损害。在所有治疗措施中，应始终把保全患者生命作为首要原则。

3．恶性肿瘤是一种全身性疾病，移植后肿瘤仅是全身病变的局部表现。回顾半个世纪以来肿瘤治疗的历史，最初被治愈的肿瘤是那些相对较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、宫颈癌、头颈癌和早期乳癌，主要归功于手术和放射治疗。近30年来，骨肉瘤、绒癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等多已得到治愈，这些则源于对肿瘤生物学，尤其是播散规律、微小癌转移的认识和化学治疗的进展。同时，保护和促进机体免疫功能的恢复已成为肿瘤根治性化疗策略的一部分。随着生物治疗在某些肿瘤治疗中取得一定成效，各类基因调控的基础与临床研究的深入，无疑会将肿瘤临床治疗的效果提高到一个新水平。

4．中西医结合治疗：中西医结合治疗癌症是我国的特色。传统中医药长于扶正培本，可增强患者的抗病能力和免疫功能，但临床上其抗癌作用较弱或较缓慢。现代医学以手术、放疗、化疗等方法进行癌症治疗，但对免疫功能和抗病能力常带来损伤和打击。中西医结合能发挥两者之长、协同治疗的优势，可使患者生存质量提高、复发转移率降低。

器官移植后并发肿瘤患者病情特点是机体免疫功能低下、体质虚、病情重，按祖国医学“邪之所凑，其气必虚”的理论，属"体虚邪实"。中医药治疗的目的在于调节患者免疫功能、减轻症状、提高生存率和生存质量。急则治其标，缓则治其本。对移植后肿瘤并发症的患者应以先解除患者当前的最大痛苦、缓解症状和提高生存质量为主，进行扶正和对症治疗。在患者无免疫功能和抗移植器官功能进一步损伤的前提下，采用患者能够承受的化疗、放疗等抗癌疗法。原则是扶正不留邪，祛邪不伤正，稳定病情，提高生存质量。放疗或化疗同时加服扶正培本中药，能明显减轻患者在放、化疗过程中的毒副反应。

实验证明，人参、黄芪、女贞子、猪苓多糖、茯苓多糖及香菇多糖等扶正中药，能提高荷瘤小鼠的免疫功能、促进造血细胞增生、内分泌及体液调节，对抗转移和清除体内有害自由基及预防肿瘤复发等有一定作用。有一些活血化淤中药，如赤芍、红花、三棱、莪术及穿山甲等均具有一定的抑瘤作用，能改善血循环、机体的高凝状态和免疫功能，使肿瘤得到进一步控制。

5．根据患者体质情况，进行不同方法、不同剂量的放疗及化疗，根据癌瘤生长的快慢等不同的生物学特性，制定综合治疗和个别对待的方案。体质虚弱的患者，应减少化疗药物和用量，或以扶正支持疗法为主，抗癌为辅。对晚期癌症患者体质虚弱者，化疗不仅不能控制肿瘤的发展，反而会促进机体免疫力下降、损害移植器官的功能，使病情加重，甚至加速死亡。

6．“治身在于动，治心在于静”。中晚期癌症患者应量力而行，做一些康复治疗，如练太极拳、体操及慢步行走等。

（二）生物学治疗

传统的癌症治疗方法有手术切除、放射治疗和化学用药3种方式。Fefer（1980年）首次提出癌症的生物治疗，出现了生物反应调节剂（BRM）这一术语。BRM涉及到天然的生物物质和方法，并通过后者改变宿主与肿瘤间的相互作用，从而产生抗肿瘤效应。生物治疗的特点，是通过具有生物反应调节作用的大批药物与手段，调节和增强机体的免疫功能或直接显示细胞毒作用，从而改变宿主对肿瘤的生物反应状态，达到抗病治病的目的。免疫化学、分子生物学及基因工程技术的发展，使生物治疗具有更广阔的前途。

1．生物反应调节剂的概念 对生物反应调节剂的定义，即：一种物质只要具备以下条件中一项或几项的就可称为BRM：①直接增强宿主的抗肿瘤反应，经免疫刺激来增加效应细胞的数量或增加活性，或增加可溶性中介物的产生，如淋巴因子或单核因子。②通过减少抑制机制而增强了宿主对肿瘤的免疫反应。③增强宿主对细胞毒物质造成损伤的耐受能力。④改变肿瘤细胞膜的特点。⑤预防或逆转细胞转化或促进不成熟肿瘤细胞的成熟。

根据上述定义，除了某些药物、细胞因子外，凡是借助于生物学手段的一些新方法，如基因治疗等，均可列入这个范畴。

2．生物反应调节剂的分类

（1）菌苗类：来源于微生物，如结核菌苗（BCG），短小棒状杆菌菌苗（CP），颗粒性丙酸菌素因子及辅酶Q等。

（2）多糖类：来源于酵母的葡聚糖，香菇多糖、云芝多糖、茯苓多糖、猪苓多糖、黄芪F3及女贞子LI-E等。

（3）合成药物：左旋咪唑、5-巯吡哆醇、丙胺肌苷及羧胺氰丙啶等。

（4）生物提取制品：来源于高等生物的胸腺素、免疫核糖核酸、细胞因子和淋巴因子、干扰素（IFN）、白细胞介素-2（IL-2）、集落刺激因子（CSF），肿瘤坏死因子（TNF）及转移因子（TF）等。

（5）单克隆抗体：抗T细胞抗体与药物毒素或同位素结合的抗体等，效应细胞：巨噬细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK细胞）以及肿瘤浸润的淋巴细胞（TIL胞）等。

（6）干扰素（IFN）：干扰素用于临床已近40年。最初仅用作抗病毒的治疗，大量实验及临床研究表明其对多种肿瘤有一定疗效。目前关于IFN抗肿瘤的机制研究已有很大进展，IFN可以直接抑制肿瘤细胞增生，抑制多种肿瘤细胞的癌基因表达，抑制血管生成和细胞增生，上调肿瘤相关抗原及人白细胞抗原（HLA）Ⅰ型和Ⅱ型抗原表达，活化淋巴因子，诱导肿瘤细胞的终末分化以及促进分化抗原的表达。然而，目前欧洲学者对其抗肿瘤的疗效提出了疑问，经对比治疗及研究表明：干扰素仅对少部分肿瘤生长有一定的抑制作用。因此，其抗肿瘤作用仍有较大争议。

（三）导向治疗

用对肿瘤有亲和力的抗体或化合物作“载体”，或通过物理作用导向（磁），或通过肿瘤血管特性导向（碘油），再与有杀伤肿瘤作用的“弹头”［（放射性核素、化疗药物、毒蛋白、生物应答调节剂（BRM）］等制成交联物，以达到杀伤肿瘤而较少损害正常组织的目的。

原上海医科大学肝癌研究所（1992年）报道了1985-1990年间采用碘（I）抗人肝癌铁蛋白抗体对43例不能手术切除的肝癌患者做导向综合治疗，并以39例肝癌患者作对照。82例肝癌患者均剖腹探查并做病理诊断。结果表明两组间的近期疗效及远期疗效均有显著差异：导向治疗组的肿瘤缩小率、血清甲胎蛋白（AFFP）下降率及肿瘤缩小后二步切除率分别为67．4%、69．6%及30．2%；而对照组分别是23．1%、40．0%及10．3%。导向治疗组的1年、3年、5年生存率分别为61．5%、40．4%及35．4%，对照组则为51．3%、20．1%及15．5%。导向治疗为移植术后并发的肿瘤提供了一个有希望的治疗模式。

（四）YAG激光和光动力疗法

采用Cooper公司8000型YAG激光器与我国生产的JY-A型和JY-C型激光手术刀。常用的光纤输出功率前者为50～70W，后者为23～40W，采用间距离或组织间照射膀胱癌，至肿瘤完全消失为止。通常用YAG激光消除肿瘤后，对其基部或周围膀胱黏膜进行照射。随诊1．5～3年，疗效满意。

（五）自血光量子治疗

我国自1985年以来在全国各地陆续开展自血光量子疗法，治疗范围包括感染性疾病、缺氧性疾病、缺血性疾病、晚期恶性肿瘤等方面不断地扩大，取得了一定疗效。其机制为①适宜剂量、波长的照射可以直接杀伤肿瘤细胞；②可使淋巴细胞明显增多，促进淋巴细胞致敏因子的释放，继而导致自身免疫反应增强杀伤癌细胞的功能；③提高白细胞吞噬功能，兴奋免疫系统激活补体系统；④被杀伤的癌细胞回输到人体后，脾脏对它们产生有效的免疫反应，而正常细胞几乎不引起同样的反应；⑤对血细胞性能、计数等无明显影响。

近年来自血光量子广泛用于治疗晚期实体肿瘤，补充了外科手术及放射治疗的不足。尤其是对一些体质弱、有广泛转移的患者更为合适。本方法安全、无痛苦且无不良反应，患者易接受，能改善症状和提高生存质量。操作简便，故是治疗移植术后并发肿瘤的有希望的方法之一。

（六）电化学治疗

根据生物闭合电路的学说和操作方法，应用我国自行研制的直流电治疗仪。严格无菌操作，在局麻下插入选用的电极，体表肿瘤在直视下操作，先将阳极插入肿瘤中心部，电极贯穿瘤体的全直径。再按肿瘤大小放置1～3根阴电极，阴电极应插在肿瘤周边，整个肿瘤置于电场之内。将阳极针和阴极针分别连接在仪器的阳极和阴极线上后，便可通电治疗。肺、肝等内脏肿瘤，必须在X线或B超的监测下准确地将电极针插入体内肿瘤中心部位。视患者的耐受情况，逐渐上调电压，一般在10mV以内。电流多在30mA，50mA，90mA。总电流多为300A， 500A，800A。合并全身转移的极晚期患者，如肝癌已并发腹腔积液，肺癌出现胸腔积液或骨转移，不宜进行电化学治疗。

（七）高温、手术、自体瘤苗三者综合治疗

研究用热增敏与放疗或化疗结合治疗癌肿已有显著进展。目前，已制成高温固化瘤苗，并证明它是能激活宿主产生肿瘤细胞免疫的肿瘤特异性抗原之一。手术中将热疗机的治疗电极平放于肿瘤表面，以渗透热方式发射球形高温（45～100℃），其深度与范围由电脑控制，安全有效的对内脏癌肿进行高温固化，使主要肿瘤易于切除，并可预防医源性转移。对残留癌肿或癌旁组织，可进行固化留置处理或按实验免疫方式，制备自体癌肿固化瘤苗，术后2周经皮下进行免疫疗法。为增强瘤苗免疫，在固化留置区浸润注射H-903佐剂2～4ml。高温、手术、自体瘤苗三者综合构成的固化免疫外科治癌方法，为早期治愈移植术后并发的肿瘤提供了新的措施，具有很大的临床意义。

（八）术中放射治疗

术中放射治疗是在加速器机房内或其附近的外科手术室内施行肿瘤切除术，在手术结束前插入特制的术中放疗限光筒，对肿瘤残余及可疑部位做一次性大剂量照射，以更彻底地杀灭残余的或扩散的癌细胞。术中放疗充分暴露肿瘤部位并在直视下进行，可以很好地保护正常组织，所选择的高能电子束的射程是在瘤体与正常组织的交界内，肿瘤位置周围的正常组织可推开，因此很少有放疗并发症，明显地提高了治愈率。

总之，对器官移植后并发肿瘤的患者，应坚持综合治疗与个别对待相结合的原则。综合治疗的含义是根据患者的机体状态、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划、合理地应用现有治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，保护移植器官的功能，从而改善患者的生活质量。目前，这一原则已为广大肿瘤治疗工作者所接受，其治疗效果也已被临床实践所证实。