疫病证治，因时详辨

宋元时期，随着人们对外感热病实践的增多和知识的深化，有关温病的治法和理论有了新的进展，开始突破了法不离伤寒，方必遵仲景的框框，向着形成独立的理论体系迈出了一大步。特别是金元四大家之一的刘完素提出了著名的六经传变皆是热证，“六气皆可化火”的观点，主张以寒凉药治疗外感病。这为温病学说的形成，起到了奠基的作用。到了明末终于产生了第一本温病学的专著——吴又可的《温疫论》。

而作为元代临床医家的危亦林上承前代医家关于温病的理论，结合自家丰富的临证实践，提出了时疫流行，皆“六气愆和”及“饮食、劳役、瘴疠之气为之”的观点，并强调时疫具有流行性和传染性的特点。这对温病学说的形成和发展起到了推动作用，对后世吴又可提出戾气学说有一定的启发意义。不仅如此，在疫病的治疗方面，危氏也做出了重要贡献。

下面我们简介一下《世医得效方》中有关疫病的内容。

对于疫病，危氏在卷第一“大方脉杂医科”中的“集脉说”、“集病说”、“集证说”、“集治说”与具体方药中都有论述，并在卷第二中专列“时疫”一篇。

危氏对疫病的论述，可以归纳为以下3点：时疫流行的原因、时疫的特点和时疫证治。

（一）时疫流行的原因

危氏认为时疫流行的原因是“六气愆和”、“饮食、劳役、瘴疠之气”所致。在“集病说”中，危氏指出：“时疫流行，则当审其春合暖而寒，夏合热而冷，秋当凉而热，冬当寒而暖，是皆六气愆和，而生斯疾”。在危氏的学说中“六气愆和”，气候异常，只是“时疫流行”的外部条件，结合危氏在同篇中论述的“痎疟”病因，“未有不由隔季所感风寒暑湿，及饮食、劳役、瘴疠之气为之”。我们便可以发现时疫流行，尚有一个关键的因素，那就是“饮食、劳役、瘴疠之气”。这一点很重要，它对于后世吴又可“戾气”学说的产生具有直接的启发意义，并进而告诉人们，“六气愆和”、“饮食劳役”、“瘴疠之气”之间存在密切的关系，通过各自的“互链”影响作用，共同构成时疫的流行。

（二）时疫的特点

危亦林强调，时疫的特点是具有传染性和流行性，危氏的认识与明末吴又可毫无二致，却早于吴氏三百多年提出。他在“集病说”中说道：时疫“大则流毒天下，小则蔓延一乡一家，必辨其各季所因，不可以寻常微病目之。故重则祸至灭门，轻则病至危笃”。这种见解实际上已将伤寒病与瘟疫病严格地区分开来，对瘟疫学说的发展很有影响。值得注意的是，危氏在当时还认识到时疫多是经空气由呼吸道传染所致，故当净化空气，并于鼻窍之中涂抹散疫消毒之品以预防感染。如“集治说”中有：“或有云斯疾之召，或沟渠不泄，秽恶不修，熏蒸而成者；或地多死气，郁发而成者；或官吏枉抑，怨（：音dú，诽谤，怨言）而成之者。可于州治六合处，穿地深至三尺，阔亦如之，取净沙三斛实之，以醇酒三升沃（沃：灌，浇）其上，俾使君祝之，斯亦消除疫疠之良术”。他在其后卷第二的“时疫”中又认为：瘟疫家宜用“大锅盛水二斗于堂中心”，以苏合香圆（即丸）二十丸煎汤，“其香能散疫气”；“雄黄研细水调，以笔浓蘸，涂鼻窍中，与病人同床，亦不相染”。这些认识在当时来说，已经达到了较高的科学水平。

（三）时疫证治

1．时疫分类 对于时疫的类型，危亦林有比较明确的认识。他在《集证说》中，根据疫病的不同症状表现和发病季节，将时疫区分为温疫、燥疫、寒疫、湿疫等不同类型。“发热，腰痛强急，脚缩不伸，胻中欲折，目中生花，或涩涩憎寒复热，名曰温疫。身体颤抖，不能自禁，或内热，口干舌破，咽塞声嘶，名曰燥疫。头重颈直，皮肉强痹，或蕴而结核，起于咽喉颈项之侧，布热毒于皮肤分肉之中，名曰寒疫。乍寒乍热，损肺伤气，暴嗽呕逆，或体热发斑，喘咳引气，名曰湿疫”。其证虽然百端，但辨证时，当抓住主证，参照季节，“因其时而详辨则得之”。在治疗方面，“集治说”中有：“时疫之治，须以时斟酌，不可偏执，治之者须辨其所因，而投之以药，不可以日满自差（同瘥），遂至枉亡，良可太息。至于病愈，必须汤食竞进，折其毒势，不可令病气攻人，则屏息矣”。

2．常用方剂 针对温疫、燥疫、寒疫与湿疫，危氏在其后的“时疫”篇中认为可用“败毒散”、“大柴胡汤”、“五苓散”与“五积散”治之。其他还有十神汤、不换金正气散、柴胡石膏散、人参养胃汤等，方中灵活地运用藿香、草果、厚朴、苍术、半夏、陈皮、黄芩、柴胡、茯苓等芳香化浊、辟秽祛邪、清热解毒之品，在温疫治疗史上有着重要的指导意义。

危氏在《集脉说》中说：“时疫之脉，则无定据，随时审思乃得，未可轻议”。又说：“然其或逆或顺，犹在详审而消息之，毋固执而有变通，则可得之矣”。这些认识，给后人以深刻的启示。

关于对时疫的治疗，在卷第二“时疫”篇中共列方剂十首。

“十神汤”来源于《太平惠民和剂局方》，危氏说此方可“治时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹。此药不问阴阳两感风寒，并宜服之”。清·汪昂《医方集解》中说此方“治时气瘟疫，风寒两感，头痛，发热，恶寒，无汗，咳嗽，鼻塞声重”，认为“此阳经外感之通剂也。吴鹤皋曰：古人治风寒，必分六经见证用药，然亦有发热头痛，恶寒鼻塞，而六经之证不甚显者，亦总以疏表利气之药主之。是方也，川芎、麻黄、升麻、干葛、白芷、紫苏、陈皮、香附，皆辛香利气之品，故可以解感冒气塞之证。而又加芍药和阴气于发汗之中，加甘草和阳气于疏利之队也”。

“不换金正气散”首载于《太平惠民和剂局方》中，又名“藿香平胃散”，为“平胃散”（苍术、厚朴、陈皮、甘草）加藿香、半夏，具有燥湿化浊，降逆止呕的功效，主治湿浊内阻兼四时伤寒，呕吐泄泻，腔腹胀满等。危氏在此认为“治四时伤寒，瘴疫时气，头痛壮热，腰背拘急，五劳七伤，山岚瘴气，寒热往来，五膈气噎，咳嗽痰涎，行步喘乏，或霍乱吐泻，脏腑虚寒，下痢赤白，并宜服之”。

“桂枝黄芩汤”即“桂枝汤”加清热燥湿、泻火解毒的黄芩，其中的芍药用赤芍，“治风疫。脉浮数而不弱，头项疼，腰脊痛，发热恶风，递相传染”。

“败毒散”又名“人参败毒散”，首载于《小儿药证直诀·卷下诸方》。此方方药见伤寒阳证类，危氏认为可“治冬合寒反暖，春发温疫”。本方有发散毒邪的作用，故称之为“败毒散”。人参在方中扶正祛邪，有很重要的作用，故又名为“人参败毒散”。正如吴琨所说：“培其正气，败其邪毒，故曰败毒”。当代名医焦树德在《方剂心得十讲》中评价道：“方中以羌活入太阳经疏风胜湿，独活入少阴经搜风祛湿，二药合用，不但疏风散寒，兼能祛湿除痛，是本方的主药。合柴胡散热升清；更合川芎行血疏肝；前胡、枳壳理气化痰；桔梗、茯苓宣肺利湿；人参、甘草益气扶正以祛邪。诸药合用，既能表散风寒，化湿除热，又能疏导经脉，行血化湿，故方名曰败毒散。古人还用于治疗时气疫疠，山岚瘴气，疟疾寒热，眼赤口疮，湿毒流注，喉痹毒痢，诸疮斑疹”。“本方与九味羌活汤（羌活、白芷、苍术、细辛、川芎、黄芩、生地黄、防风、甘草）比较：本方适用于外感风寒湿邪而寒湿重者；九味羌活汤则适用于外感风寒湿邪而兼有里热者。本方还有败毒作用，可用于时疫、疮疡、痢疾，并有‘逆流挽舟’之效。九味羌活汤则以辛温解表为主兼清里热”。“注意，使用本方时，人参（或用党参）的用量可因人、因病、因时、因地酌情加减，但不能完全去掉。若去掉人参则无原来的效果”。

“大柴胡汤”首载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》，名“大柴胡汤”是与“小柴胡汤”相对而言。“小柴胡汤”仅治少阳病，“大柴胡汤”系“小柴胡汤”合“小承气汤”加减而成，治少阳兼阳明病，其力量较“小柴胡汤”为大，故曰“大”。此方和解少阳、内泻热结，方药也见于伤寒阳证类。危氏认为“治春合暖反凉，夏发燥疫”。汪昂在《医方集解》中认为此方：“治伤寒发热，汗出不解，阳邪入里，热结在里，心下痞硬，呕而下利，或往来寒热，烦渴谵语，腹满便秘，表证未除，里证又急，脉洪或沉实弦数者”。“此足少阳阳明药也，表证未除，故用柴胡以解表，里证燥实，故用大黄枳实以攻里。芍药安脾敛阴，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液，此表里交治，下剂之缓者也”。

“五苓散”首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》，由五味药组成，以“令”水行，故称“五苓散”。方药见于本书卷第二中的伤暑类，利水渗湿、温阳化气。危氏认为可“治秋合凉反淫雨，冬发湿疫”。

“五积散”首载于《太平惠民和剂局方》，方药见于伤寒阴证类，危氏认为此方“调中顺气，除风冷，化痰饮”，可“治夏合热反寒，秋发寒疫”。汪昂在《医方集解》中说：此方“治少阳伤寒，及外感风寒，内伤生冷，身热无汗，头痛身痛，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，寒热往来，脚气肿痛，冷秘寒疝，寒疟，恶寒无汗，妇人经水不调”。焦树德在《方剂心得十讲》中说：“本方主治寒湿为病。功能解表散寒，温中消积。用于治疗外感风寒，内伤生冷，或素有寒、食、气、血、痰五积。方中以麻黄、桂枝解表散寒，干姜、肉桂温里散寒，共除内外之寒，同为主药。甘草、白芍和里止痛，苍术、厚朴平胃土而散满，陈皮、半夏行逆气而除痰，共为辅药。芎、归、姜、芷，入血分而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而除满闷，共为佐药。茯苓利水化湿为使药。诸药共组成表里双解、气血同治、痰食并消、兼能调经的方剂。本方与防风通圣散同为表里同治之剂，但本方为解表温里，防风通圣为解表攻里。参苏饮虽然也治外感风寒、内伤饮食之证，但主用于老年人或虚弱之人，既受外邪，又无力抗邪外出。方中有人参匡正祛邪，发散之中又寓有益气扶正之力，本方则解表、温里、消积，无益气之功。内有蕴热外受风寒者，忌用本方”。

“柴胡石膏散”“治时行温疫，壮热恶风，头痛体疼，鼻塞，咽喉干燥，心胸满，寒热往来，痰实咳嗽，涕唾稠粘”。

“苏合香丸”来源于《太平惠民和剂局方·卷之三·治一切气》，方中以苏合香为主药，剂型为丸，故名苏合香丸。方中集中苏合香、沉香、麝香、檀香、丁香、乳香、安息香、木香、香附、冰片共十种香药为方之主体，取其芳香开窍、行气解郁、散寒化浊之功。其中苏合香、安息香善透窍逐秽、开闭醒神。《本经逢源》曰：“苏合香，聚诸香之气而成，能透诸窍脏，辟一切不正之气，凡痰积气厥，必先以此开导、治痰以理气为本也”。《本草经疏》中说：“龙脑香，其香为百药之冠……气芳烈，味大辛，性善走窜开窍，无往不达，芳香之气，能辟一切邪恶”。冰片、麝香，辟秽开窍，通经达络，善通全身诸窍。香附、丁香、木香、沉香、檀香、乳香诸香辛散温通，行气降逆、宣窍开郁，气降则痰降，气顺则痰消。乳香行气兼活血，使气血运行通畅，则疼痛可止。荜茇配诸香以增强温中散寒、止痛、行气开窍之功。犀角清心解毒，其性虽凉，但其气清香，清灵透发，寒而不遏。朱砂镇心安神，白术健脾和中以化浊。汪昂曰：“治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。诃子温涩敛气，与诸香配伍，以防诸香辛香走窜耗散太过。诸药合用共成芳香化浊、温中行气、开窍醒神的重要方剂。吴琨在《医方考》中说：“病人中风，喉中痰寒，水饮难通，非香窜不能开窍，故集诸香以利窍。非辛热不能通塞，故用诸辛为佐使。犀角虽凉，凉而不滞。诃黎勒虽涩，涩而生津。世人用此方于初中之时，每每取效。丹溪谓辛香走散真气，又谓脑麝能引风入骨，如油入面，不可解也。医者但可用之以急救，甚勿令人多服也”。

最后一方为于鼻窍之中涂抹散疫消毒的雄黄以预防感染。

“时疫”篇中所列方剂都不是时疫专方，而是兼治它病，因为当时还没有后来兴起的温病学说，再者中医治病是以证为主，证同则治同。所以会存在“同病异治”与“异病同治”的情况，即同一种病如果所处的证不同则用不同的方药来治疗，不同的病如果所处病程中的证相同则可用相同的方药来治疗。

诚然，危氏论时疫，不及后来吴又可等医家阐述之系统，在治疗上，多为用治疗“大方脉”的方剂兼治之，未制定时疫专方，但他能够发微创新，早于《温疫论》三百多年提出疫病的病因、流行、证治分类和预防措施，却也开人耳目，其承前启后之功不可泯。