疮肿之疾，秘传十方

宋元时期中医外科有较大的发展，在病机上已很重视整体与局部的关系，在治疗上注重扶正与祛邪相结合，内治与外治相结合。危亦林不仅对创伤外科的发展做出了杰出的贡献，而且对疮肿之疾的治疗也做出了重要贡献。他在继承前人经验的基础上，结合自家的临证经验，对疮肿之疾的病因病机、临床表现及具体治疗方法进行了系统的总结，并贡献了危氏家族世代运用的秘传十方。下面加以简要介绍。

《世医得效方》的第十九卷为“疮肿科”，共有14篇。开篇为“总说”，然后是图文并茂的“五发形图”，接着是具体的治疗方药。

“总说”篇首先提出“疮肿科”的总纲：“人之一身，血气周流则平。若冷热不调，喜怒不常，饮食不节，稍有壅聚，则随所发现。痈疖属表易治，疽、癌、瘭、痼，发属脏腑，发于脑、背、颐上，最为难治”。认为内因、外因均可造成疮肿，强调指出善、恶之证的鉴别，以便于预测疾病的转归，采取相应的治疗。根据所发疮肿大小的不同，危氏将其分为6种：“径一寸二寸为疖，三寸五寸肿圆赤为痈，八寸为疽、癌、痼、瘭”，认为它们“名各不同，其色亦异”。对于痈及八寸的疽、癌、痼、瘭这五者，“五发形图”中有图文并茂的说明。然后，危氏论述了“疮肿科”的辨证论治：“若按而后痛者，其脓深，小按即痛者，其脓浅。按之软而复者有脓，按之强而不复者无脓。焮赤（焮赤：红肿）肿高者为实，软慢冷肿者为虚。初作宜宣热拔毒，外以洗涤角敷，以敛其痕瘢，是大要法也。已溃则排脓止痛，朝夕亦洗涤，以舒其毒气。脓尽则生肌敷痂。次第施治，不可仓皇失序，亦不可拘一，酌量轻重形证逆顺，寒则温之，热则清之，虚则补之，实则泄之。导以针石，灼以艾炷，破毒攻坚，以平为期”。危氏认为应辨清有脓无脓、脓肿位置的深浅、已溃未溃以及虚实寒热等，根据不同的病情，施以不同的治则、治法。对于疮肿之疾，危氏十分重视善、恶之证的鉴别。他具体概括出“五善证”与“七恶证”：“饮食如常，一善；实热而小便涩，二善；肌肉好恶分明，三善；用药如所科，四善；外无杂证，五善”。“渴而喘，大小便滑，一恶；内未溃，肉黑而陷，二恶；已溃，青腐筋骨黑，三恶；发背透膜，四恶；未溃，肉先溃，面青，五恶；发痰，六恶；发吐，七恶”。危氏认为“所谓五善见三必瘥，七恶见四必危”。另外，疮肿之疾中的恶证还有“外证形候不治者亦五”，它们的临床表现分别为：“缺盆平满，背脊平满，掌心平满，脚心平满，脐头凸出”。“逆证者有五：大渴痛不止，一逆；声细色脱，二逆；服药呕吐，三逆；睛细白大，四逆；肩胛全身转不得，五逆”。“难治者亦有六证：两脸红似坯染，心病深；得之久，全不肿起，亦不觉痛，乃脏腑受病深；病处硬如牛领之皮，又如石榴之状，用药三五日不软者，病深；病人无时喜笑，乃神气脱，病深；口小内阔，常出青白脓汁，不疼痛，内坏，病深；病处贴膏药后，出鲜血黑血间杂血，病深”。由上可见，疮肿之疾若累及脏腑，或所发疮肿内陷、恶化、面积扩大等，多为恶证，当引起足够的重视。对于发疽，危氏根据不同的病情病势分为外发与内发。外发病轻、毒发外透，为善证；内发病重、内陷不出，为恶证。危氏论道：“初发疽时，一粒如麻豆大，身体便发热，生疽处肉亦热，肿大而高，多生疼痛，破后肉色红紫，此为外发，虽大若盆碗，如用药有理，则全活必矣。初发疽时，不拘大小，身体无热，自觉倦怠，生疽处亦不热，数日之间，渐渐开大，不肿不高，不疼不痛，低陷而坏烂，破后肉紫色黑，此为内发，未作之先，脏腑已溃烂，则不治矣”。

危氏在“总论”中先论述了心痈、肾痈、肺痈、肠痈和附骨疽的辨证论治，其后有“心痈”、“肾痈”、“肺痈”、“肠痈”与“附骨疽”各篇与其相对应。

痈证多为善证，预后较好：“心痈者，乃心经有热，或好饮酒，或嗜热物，积聚成热，久而不散，熏发于皮肤之外，气血不流，凝滞而生，虽曰原道（原道：原来的情况）颇险，而实可治。宜用托里活血之剂，攻出外来，肿高不陷，可保无虞。若陷入里，亦不可恃。如不饮食，急须扶脾；能食，疮已破穿见肉膜，亦未为害，但要洗涤净洁，以生肉药掺四畔，自然而愈。肾痈乃与内肾相对，皆由肾气衰败而成。突起皮赤者易安，陷入皮黑者难瘥。如精神清爽，颜色红润，饮食不减，多起少卧，此为善美也。颜色黑黄，饮食全减，斯为可忧，惟须详审速疗。肺痈乃将理失宜，劳伤气血，风寒之气乘间而入，内舍于肺，及挟邪热，其气结聚，或作寒热，脉数而实是也。肠痈乃荣卫相干（相干：文渊本作‘相乖’），气为败浊，小腹如肿，大小便或涩，或复汗出，或复寒热是也。若腹皮急，按之濡，身无热，乃阴冷所成；小腹坚痞，按之痛，身有热，乃结热所成。脉数，脓已成，不可下；脉迟紧，脓未成，或下瘀血而愈”。

附骨疽则较为难治：“附骨疽痛深，按之无益（无益：文渊本作‘无疼’），着骨而生，脓水腐溃，碎骨出尽方愈。治之宣热去毒，又当温肾，未可专用凉剂，更在针烙其病，务详浅深，刺拔其根则易愈。不尔，则顺脉流走，遍体洪肿，卒致不救，惜哉！”

最后，危氏又对诸疮做了总体论述：“疔疮含蓄毒气，疮头黑硬如钉，四畔带赤如火，瘢痕突起，痛痒异常，随变焦黑，未几肿大而光，转为湿烂，深孔透肌，如大穿针之状；外证心惊头疼，拘急恶寒，四肢痛强，或寒热交作，颊舌间赤黑，点点如珠；若毒入腹心，则烦闷呕逆，恍惚痴眠，其毙可立而待。治之当清心行血，破毒拔疔，则或愈矣。瘰疬生于项腋之间，凡人少小以来，动即蓄怒，或忧思惊恐，抑郁不伸，遂致结核，日积月累，风热毒气聚焉，于是肿湿开疮，起伏无已，甚则牵连腋下，延蔓心胸；外证寒热往来，或痛或不痛。治之须用斑蝥、地胆，使其根从小便中出，或如粉片，或如块血，或如烂肉，皆其验也。治疗不早，则无及矣。漏疮之由，多发于项腋阴僻肛门之间，治之失时，即生寒热。凡痈疽诸发，随所在处，苟有宿脓、败肉、朽骨停蓄其间，皆为之漏。治法，温散风冷，收水生肌，用窒（窒：抑制，遏止）寒之药，必得痊平，惟须戒房事耳。瘾疹为病，风热在表，天时炎暄，而燥气乘之，则为赤疹；天时寒凉，冷气折之，则为白疹。治之须疏风行气，气行则消矣。其有疥癣等疮，各自不同，浸淫不已，皆由脾肺风热，或心肾久虚所致。热则平血解毒，冷则清心温肾，又何患其不瘳矣”。

“五发形图”中有“痈发”、“疽发”、“癌发”、“瘭发”与“痼发”五幅图，图后附有简要的文字说明。

痈发，肿赤高起或长或大，见图11-1。

“此疾或在妇人乳房上，为血宫积滞，气壅血涩而成也。内有脓血，其病易治；内有白脓，其病难治”。痈多为善证，但危氏提醒临床如见“白脓”，则预后不良。

疽发，肿赤坚硬，见图11-2。

图11-1　痈发

图11-2　疽发

“此疾初发之时，毒气在皮，作热坚硬，百节疼痛，虚渴不已，昏沉不省人事。破后疽出血如蚕，多口出脓汁，七日之后急用药。有鲜血难治”。发疽以外发为善，尚可治之。若疽破之后，所出“有鲜血”者，当为内发，预后不良。

癌发，内阔大色不变，见图11-3。

“此疾初发之时，不寒不热，肿处疼痛，紫黑色，不破，里面坏烂。二十以前者积热所生，四十以后者皆血气衰也。须早为治，十可全一二也”。癌发者年龄不同，病机不同：二十以前为积热；四十以后为血气衰弱。但癌发之证均极为难治，应注意早期诊断、早期治疗。

瘭发，四畔生牛唇黑硬，见图11-4。

图11-3　癌发

图11-4　瘭发

“此疾初发之时，疼痛。二十以后四十以前者，皆积伤之毒，入胃壅聚而成；四十以后六十以前者，乃血闭不能行，壅热积血得之。如出清水汁，难治”。

痼发，见图11-5。

图11-5　痼发

“此疾发时，浑身壮热，手足不遂，增寒头痛，虚渴多汗，呕逆，四肢沉重，五脏烦闷是其候。若出米泔滓者，难治”。痼发症状明显，难于治疗，若出米泔滓者，更是难于治疗。

危氏在“五发形图”之后特列“秘传十方”以告世人。他根据方药的治疗特性，冠以“前锋正将”、“引兵先锋”、“四面楚歌”、“水师晶明”、“固垒元帅”、“护壁都尉”等形象的名称。

方一：“前锋正将”。“治一切痈疽，不问发肩发背，作臖疼痛，并宜服此，即便消散，其效如神”。方药组成：荆芥、薄荷、山蜈蚣、老公须、天花粉、芜荑、茹片、败荷心、川白芷、猪牙皂角（切，炒）、赤芍药、淮乌、红内消（倍其数）、甘草。服用方法及临床加减：“上为末。每服二钱，薄荷、茶清调下。欲快利，用酒调效。若服经日未见效，恐是凉药涩血，可加当归、羌活。如热重，雄黄酒调。乳痈，加萱草根研汁调。其余候，只用酒下。不饮，麦冬去心煎汤亦可，但较缓耳”。

方二：“引兵先锋”。“凡用内消，先用此药退潮止渴解热”。服用时间为“上膈食前，下膈空心”，即膈上病者饭前服，膈下病者饭后服，服此药前可先服升麻葛根汤散表。本方与“前锋正将”都有荆芥、薄荷、白芷、天花粉、赤芍药、甘草，适用于疮肿科早期清热解毒、消肿排脓。荆芥轻扬辛散、可疗疮。《本草汇言》中说：“凡一切风毒之证，已出欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之”。《本草纲目·卷十四·薄荷》中说：“薄荷，辛能发散，凉能清利，专于消风散热。故头痛，头风……及瘰疬，疮疥为要药”。白芷、天花粉均可消肿排脓，《日华子本草》记载天花粉“通小肠，排脓，消肿毒，生肌长肉，消扑损瘀血，治时热狂疾，乳痈发背，痔瘘疮疖”。赤芍药清热凉血、祛瘀止痛，甘草缓急止痛、清热解毒。“引兵先锋”中还有麦冬清心润肺，生干地黄清热凉血，连翘清热解毒、消痈散结，瞿麦利水通淋、活血通经，木通利水通淋、泻心火、通血脉，山栀子泻火除烦、清热利湿、凉血解毒，车前子利水、清热利湿、清肺化痰。《黄帝内经·至真要大论篇》中有著名的病机十九条，其中一条为：“诸痛痒疮，皆属于心”，清心泻火、凉血之药可以治疗疮疡肿痛。另外，使用利水通淋之品，使邪内有出路，诸药合用，使毒邪外可散，内可清。

方三：“四面楚歌”。方药组成略（下同）。此为敷药，“诸般疽发肿赤，痛不可忍，未成角散，已成角破，用至疮口合而止”。

方四：“水师晶明”。此为洗方，“诸发已破未破皆洗。如成脓溃烂，最要洗净，去故肉，生新肉，洗后净干，再用角贴掺药，一日一次”。

方三与方四均为外用之品，都有荆芥、赤芍药、大柏皮、土当归、山大黄与土白芷，清热凉血、消肿排脓，适用于疮肿的早期与中期。

方五：“替针丁香丸”。此为外用药，“上为末，酸醋调点”。方中药物共3种：草乌尖、硇砂、白丁香。其中草乌消肿溃坚、祛腐，硇砂破瘀散结、消积软坚。需要说明的是白丁香，其别名有雀苏（《雷公炮制论》）、雄雀矢（《别录》）、青丹（《本草拾遗》）、麻雀粪（《滇南本草》）、雄家雀粪（《黑龙江中药》）。古本草著作记载为雄雀粪入药，但现在市售品雌雄不分，均作为药用。白丁香的功效为消积除胀、消肿解毒，还可明目去翳。危氏的秘方之中选用白丁香，并命名为“替针丁香丸”，可谓有其独到之处。但是，此药虽名为“替针”，危氏还是在文中提醒：“将破者令速溃，但有急，则无如刀为快”。

方六：“固垒元帅”。又名“加味十奇散”。此为内护方，“治痈发已成未成，服内消三五日不效，或年四十以上，气血衰弱，成者速溃，未成者速散，服至疮口合而止。内能固济，去旧生新”。

方七：“护壁都尉”。“治诸发已溃，去旧生新，老人气血虚弱，宜补之。此溃后服至愈而止”。

“固垒元帅”与“护壁都尉”二方中均有人参、当归、甘草补益气血，川芎、厚朴行气活血，桔梗、白芷排脓等。由于二方中均有补益气血之剂，疮肿早期或年轻体盛者均不宜用。“固垒元帅”一方中另有乳香、没药，活血止痛、消肿生肌之力更大，可用于气血虚弱患者的早期治疗，加速已成疮肿的溃散或未成疮肿的消散。“护壁都尉”一方中另有黄芪补气升阳、托疮生肌，更适用于年老气血虚弱之人或疮肿的中、后期治疗。

方八：“生肉神异膏”。“治痈疽坏烂，及诸疮发毒”。方中仅雄黄、滑石二味药，但雄黄解毒，滑石祛湿敛疮，使毒去肉生，可配合内服药使用。

方九：“止痛拔毒膏”。“治一切疮发，臭烂不可近，未破则贴破，已破则生肉，杖疮、疔疮皆用之”。方药组成：斑蝥四十九个，柳根四十九条，木鳖子七个，乳香、没药、麝香少许，松脂三钱。用法：“上用真清油十四两，煎黑柳条焦枯，滤去滓，入黄丹五两，滴入水中成珠为度。却入诸药搅及匀，入瓷器中收了后用”。危氏认为此方“神妙”。

方十：“敛疮口黄丹散”。疮肿后期，如果创口久不收敛，将会延长病程，消耗患者体力，成为十分棘手的问题，危氏的“秘传十方”之十即专为收敛疮口而列。但在应用之时，“用不可太早，须脓血去净，临好方用”。不然，使脓无去处，内留为患。

“秘传十方”之后为“通治”篇。篇中列有膏药六帖，“太乙膏治五发痈疽，一切恶疾软疖，年深日远，已成脓未成脓，贴之即效，蛇、虎、蝎、犬、刀斧所伤，并可内服外贴”。此药根据不同的病证，有不同的服用方法。“善应膏治诸般恶疮肿毒，发背脑疽，疬子牙肿，打扑接骨，闪肭，刀斧伤，杖疮，蚊虫毒，狗马咬，汤火漆疮，疥癣，贴之即愈。又治妇人吹乳，以药丸如梧子大，新汲水下二十丸。肺痈、肠痈，亦可为丸吞服。温酒、米饮，或北梗、甘草煎汤皆可，不可犯荤辛及火焙”。方后附有详细的膏药制作过程。“玄武膏治痈疽、发背、疔肿，内外臁疮，阴疰下诸恶疮，及头项痈肿，不问已溃未溃，皆可用。大能排脓散毒，止疼生肌，累有神验。”“金丝膏治伤筋动骨，损痛闪肭，风毒恶疮，风湿筋寒诸病”。“神白膏贴五发未破”。“乳香膏止痛”。

“杂证”篇中“治发背作渴”用“干葛饮”；“诸发愈后宜服六一汤”；“老人气血衰弱，发背作渴不止，宜服八味丸”；“嘉禾散治疽后气弱不食”；“乳香丸治发背及一切疽疮溃烂，痛不可忍者”；“黑附丸治气虚血弱，老人疽发后，四肢倦怠无力，或燥渴好饮水不止者”；还有“苏子降气汤”、“缩砂香附汤”、“人参败毒散”与“参苓白术散”，以上诸药“升降散毒，理脾和气。凡诸发临愈，皆可投数服”。危氏认为：“痈疽缘气凝血滞，气闻香则行，初发亦宜缩砂香附汤”。

“心痈”篇列方二首：“凉血饮”与“次用内托散”，即“秘传十方”中的“引兵先锋方”与“前锋正将方”。二方均可用于“治心肺有热，或作寒热，口干好饮水，浑身疼，腹内作热，头面赤色”。此篇，扩展了“秘传十方”在痈科的具体运用。“肾痈”可用“八味丸”或“加味十奇散”。“肺痈”篇中有“桔梗汤”、“葶苈散”、“牡丹散”、“补肺散”、“理肺膏”与“加味败毒散”。“肠痈”篇中有“败酱散”、“薏苡汤”、“牡丹汤”与“蜡矾丸”。

“附骨疽”中共列三方，有“治附骨疽久不瘥，脓汁败坏，或骨从疮孔出”的“蟾蜍膏”；“治附骨疽未破已破，或脓出不尽者”的“黑鲫膏（文渊本作‘焦鲫膏’）”；“治附骨疽脓汁淋漓，久而不瘥，已破未破皆可用”的“赤术丸”。另外，“乳痈”篇中所治有乳痈、乳劳痈、吹乳结实疼痛、奶头裂与石痈。危氏所列方剂有内服，有外用，但多为一至三味药，简效易廉。“痈疽高肿坚硬不破，名曰石痈”，用灸法治疗。

第十九卷中还有“诸疮”、“疔疮”、“瘰疬”、“漏疮”、“瘾疹”、“癣疮”等篇。“诸疮”篇是其中较大的一篇，它又分为“热证”、“虚证”、“通治”、“甲疽疮”、“月蚀疮”与“肾脏风痒疮二十方”。“月蚀疮”指耳上生疮，时发时止，随月而生，月盈则疮剧，月亏则疮衰的病证。它还可以指“旋耳疮”，又称“月食疮”、“月蚀耳疮”、“月蚀疳疮”、“月蚀月饮疮”等，指胆脾二经湿热上蒸，或耳道流脓延及外耳所致耳后缝间滋水淋漓、湿烂作痹、搔破则出血水，甚者耳后摺缝裂开、缠绵难愈的疾病，相当于现代医学的耳后间隙性湿疹。危氏提出可外用“胡粉散”治疗“月蚀疮”。“肾脏风痒疮二十方”中列有“活血驱风散治肝肾虚为风毒所入，湿痒生疮”；“青木香丸疏导肾经风水，肾虚挟邪浮肿，多用安肾丸，少用青木香丸夹和，盐汤下，屡效”；“小牛黄丸治肾虚挟热，阴囊痒痛多疮”；“乌荆丸治肝肾风痒”；“神授丸（文渊本作‘神妙丸’）治外肾湿痒”；“不换金正气散疏导脾肾湿气”。另外还有治疗茎物肿烂淫汁、肾脏风发疮疥、外肾疳疮等外阴疾病的外用方。

总之，对于疮肿之证，应辨清其善恶，早日发现，及早治疗。在本卷中，危氏大胆地冲破保守思想的束缚，毫无保留地公开了治疗痈疽的十个秘方，是十分难能可贵的。危氏收集、整理、记载的方剂都是建立在其丰富的临床实践之上的，这是不可多得的宝贵财富。