小儿之病，多所发挥

明代大医张介宾在《景岳全书·卷四十·小儿则总论》中说过一段有名的话：“小儿之病，古人谓之哑科。以其言语不能通，病情不易测，故曰：宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿。此甚言小儿之难也”。

早在两千多年前，我国医家对小儿病就有了较为明确的认识。《史记·扁鹊列传》载：“（扁鹊）闻秦人爱小儿，即为小儿医”。说明早在战国时期，儿科已经形成。在此之后，经历代医家的不断积累，儿科文献的数量逐渐增加。

隋代巢元方的《诸病源候论》卷40～50为儿科内容，计分256论，基本上包括了儿科的常见病候，构建了中医儿科学的基本框架，对后世有很大的影响。

到了宋元时代，特别是北宋时期，由于对医学极为重视，颁布了一系列有关医学的政令，极大地推进了医学的发展和普及。在这种大背景下，儿科学自然也有较大的发展，涌现了一批杰出的儿科专家和儿科专著。其中最著名的是北宋钱乙的《小儿药证直诀》和南宋刘昉的《幼幼新书》。《小儿药证直诀》是中医儿科学最重要的一部早期著作，书中对小儿生理病理等特点论述精详。钱氏认为，“小儿五脏六腑成而未全，全而未壮”，因而在治疗上，“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服热则生热，当识此勿误也”。此论被后世奉为儿科金科玉律。

金元四大家对儿科均有精辟的论述。刘完素在《宣明论方·小儿科论》中指出：“大概小儿病者纯阳，热多冷少故也”。因而他对多种儿科病的分辨，多从火热入手。

张从正在《儒门事亲·过爱小儿反害小儿说》中说：“小儿除胎生病外，有四种：曰惊、曰疳、曰吐、曰泻。其病之源止有二：曰饱、曰暖”。

李东垣在《内外伤辨惑论》中认为，小儿病之原因，“或禀赋不足也，或饮食不和也，或久病失治也，或病后失调也。禀赋之伤多在肾，因病之伤多在脾”。

作为与朱丹溪同时代（比朱丹溪稍早）的临床大家危亦林，充分继承了前人的成果，认真地总结了自家的临床经验（其祖父即擅长小儿科），并多有发挥。他在《世医得效方》中，本着实用“得效”的原则，按儿科病证分类，在每个病证之下，罗列若干治疗方剂，并一一介绍各个医方的具体使用方法。有内服，有外用，还有洗浴等。详尽展示了当时的儿科成就。比如在“初生”条下，介绍了拭秽法、刺泡法、回气法、通便法、贴囟药等方法及一些奇方异治。

我们不妨举些实例：

如拭秽法：“婴儿在胎，口中有恶物，才生不候声出。疾用软帛或棉裹手指，蘸黄连、甘草汁，拭口恶汁。稍定，更以蜜少许调朱砂末一字，抹入口中，镇心安神，解恶物之毒，一生免疮痘之患。妊娠临月预辨之”。

又如通便法：“初生，大小便不通，腹胀欲绝者，急令妇人以温水漱口了，吸咂儿前后心并脐下、手足心，共七处。每一处凡三五次，漱口吸咂，取红赤为度，须臾自通。不尔，无生意。有此证，遇此法，可谓再生”。

再如贴囟药：“治出胎时被风吹，鼻塞，服药不退。上用南天星为末，生姜自然汁调，或膏贴囟上，病去除之”。

这显然是从民间总结的验方，简单明了，切实可行。

以下我们按照书中的顺序，简介一下《世医得效方》中的儿科内容。

《世医得效方》第十一、十二卷均为“小方科”，专论小儿之病。危氏十分重视儿科病症的诊断，认为“其脏腑脆嫩，皮骨软弱，血气未盛，经络如丝，脉息如毫，易虚易实，易冷易热。兼之口不能言，手不能指，疾痛之莫知，非观形、察色、听声、切脉，究其病源，详其阴阳表里虚实，而能疗之者，盖亦寡矣”。由于小儿多不能言，或不想言，或言之不明、不详，使儿科医生很难应用问诊的手段，再加上儿童体格娇小、情绪多不稳定，增大了切诊的难度，而儿科病证又多变化急速，所以危氏说：“为医之道，大方脉为难，活幼尤难”。

“小方科”开篇为“活幼论”，专为理论阐述，未列方药。花了大量的篇幅，论述了儿科多种病症的临床表现、鉴别诊断、病因病机、治则治法以及危重证候等。

危氏十分重视小儿先天禀赋：“尝谓木有根荄，水则有源。根荄盛则枝叶畅茂，源深则其流必长。小儿禀父母元气而生成，元气盛则肌肤充实，惊、疳、积、热无由而生，风寒暑湿略病即愈。元气虚则体质怯弱，诸证易生，所患轻则药能调治，所患重则可治者鲜”。他已清楚地认识到遗传因素对儿童体质及其发病、病情发展变化有着重要的影响。危氏认为儿科轻症表现为“试晬（试晬：抓周，婴儿周岁）之后，或不能言，或不能行，或手拳不展，发不生，斯犹可治”，重症表现有“甚则初生之时，脐风撮口，吊肠等症，锁肚，重舌无声，舌焦，遍体青黑，如此症状，非急疗则百无一活”。

对于儿科病症的诊治，危氏强调“观形、察色、听声、切脉”，即十分重视儿科医生自身的细心观察。具体内容为：“观形则先观其眼，若两眼无精光，黑睛（黑睛：文渊本作‘黑精’）无运转，目睫无锋芒，如鱼眼、猫眼者不治。或神藏于内，而外若昏困，神气不脱，则岂无再活之理。察色者，若面目俱青，眼睛窜视，此为惊邪入肝。面红眼赤，惕惕夜啼，则惊邪入心。面青恶叫，啮奶咬牙，乃惊邪入肾。面色淡白，喘息气乏，则惊邪入肺。面黄，呕吐不食，虚汗多睡，乃惊邪入脾。皆随其状而治之。若夫听声，则睡中惊啼声浮者易治，声沉不响者难痊，或声如鸦中弹者不治”。由于儿童体格娇小，儿科切脉多为大拇指一指切脉，再加上儿童情绪多变，儿科切脉多只辨大概的虚实，所以，危氏花了大量笔墨论述儿科指纹诊断。他指出：“至于切脉，虚则细而迟，实则洪而数。次当看纹，候男左女右手辨之，从虎口内至第一节是风关，第二节是气关，第三节是命关。第一节风关，赤纹乃飞禽内外人惊，赤纹微乃火惊；黑则水惊，兼打扑惊；青色乃天雷四足惊，内隐青纹微屈则是急风候（急风候：文渊本作‘急风疾’）；纹弯乃停食候。第二节气关，紫色纹是惊疳，青色纹乃疳传肝经，白则疳传肺经，若黄色乃传脾经，黑色难安。第三节命关，青黑纹现，三关通度，斜归指甲，则不治”，十分切合临床。

对于儿科病症，危氏总括有惊、疳、积、热四证，这与张从正之说是一脉相通的。

对于惊证，危氏认为“惊者虚惕怔忪，气怯神散，痰涎来去，其泻必青，积渐生风，其证有冷热虚实”，治则为“冷则燥之，虚则温之，实则利之，热则凉之”。惊证又分急惊和慢惊，“急惊之候，通关截风，定搐去痰，其热尚作，则当下之，一泄之后，又急须和胃镇心，不可过用寒凉等剂。其或口中出血，两足摆跳，腹肚搐动，摸体寻衣，神昏气促，喷药不下，通关不嚏，心中痛绝，忽大叫者，难愈”。而“慢惊之候，宜于生胃气药，和以截风定搐，不可太燥。其或四肢厥冷，吐泻加嗽，面黯唇惨，胃痛鸦声，口生白疮，发直摇头，喘急涎鸣，口眼手足一边牵引者，难愈”。对于慢脾，危氏给出了一些指导性意见，但认为“十救一二”。在惊证中，危氏还论有“痓病发痫天瘹（音diào，义为狂），亦风之种类”。痓病分柔痓和刚痓。“举身僵仆，有汗不恶寒，手足冷，口噤，为柔痓。无汗恶寒，身反张，咬齿，为刚痓”。痫有八证，借用八种动物的形象来描述：“马痫张口摇头，马鸣反折；羊痫喜扬吐舌；犬痫手屈，两足拳挛；鸡痫摇头反折（并属阳）；猪痫口吐涎沫，振目视人；牛痫目视腹胀；乌痫唇口撮聚，手足俱摇；蛇痫身软头举，吐舌视人（并属阴）”。其治法为：“辨其冷热，顺气平血，豁痰除风”。“天瘹”的临床表现为“壮热翻眼，手足搐掣，如鱼之上钓，皆由乳母过飡热毒，遄复乳儿，兼挟风邪所致”，“当解利风热”。由于儿科惊证具有极大的危害性，均应引起高度的重视。惊证的治疗方药，主要见于其后的“惊候”、“慢脾”、“截风”、“诸痫”篇。

对于疳证，危氏将其分为疳与痨，“儿童二十岁以下为疳，二十岁以上为痨”。但认为二者的临床表现与病因病机均相同。其临床表现为：“头皮光急，毛发焦稀，腮缩鼻干，口淡唇白，两眼昏烂，揉鼻挦眉，脊耸体黄，斗甲咬牙，焦竭（焦竭：文渊本作‘焦渴’）自汗，漩白泻酸，肚胀肠鸣，癖结潮热；或身多疮疥，酷嗜瓜果、咸酸、炭米、泥土，多饮水”。病因病机为：“多因乳哺失常，肠胃停滞，或妄服吐下药，津液内竭而得之”、“皆气血虚惫，脏腑受伤”。疳证又被分为多种，内有“肝心脾肺肾五疳；外有蛔疳、脊疳、脑疳、干疳、疳渴、疳泻、疳痢、肿胀、疳劳、无辜疳、丁奚、哺露，治之各有方”。其中最为危急的是“肾疳”，因为“肾疳”是“肾虚受邪热，疳气奔上焦，故以走马为喻。初作口气，次第齿黑，盛则龈烂，热血迸出，甚则齿脱”，所以“宜急治之”，不然“纵得全活，齿不复生”。疳证的治疗方药，主要见于其后的“诸疳”篇。

对于积证，危氏记述了其临床表现为：“积者面目浮黄，肚紧［肚紧：文渊本作‘膊朘’，朘（音juān），义为胳膊缩小］胀痛，覆睡多困，酷啼不食，或大肠秘涩，小便如油，或便利无禁，粪白酸秽”，“其或面黑泻黑，肚胀，泄下不止，气粗，手心有疮，瘦弱柔软”。关于积证的治疗，在其后的卷第十二“积滞”篇中，介绍了葱汤丸、消积丸、化铁丹、红丸子、苏感丸、异香散、缩砂香附汤、平胃散等方药。

对于热病，危氏认为：“热之为病，有实有虚。实者两脸深红，唇口红紫，燥渴焦烦，大小便难，啼叫无时，时发极热。虚者面色青白恍惚，微潮，口中清冷，泄泻虚汗，或乍冷乍温，上壅下利，水谷不分，乃冷热不调”。热证的治疗方药，主要见于其后的“诸热”和“丁奚哺露”篇。

此外，危氏为了做好鉴别诊断，还提到“十证”：“热者，潮热如疟；风热，不减乳食；积热，多吐；伤寒，脚手冷；耳鼻、脚梢、手指尖冷，乃麻疹之证；唇汗口珠，乃变蒸候也；多泻多渴，疳之为热；面青脉大，惊热的矣；脾痛，啼声不息；瘅毒了然，目闭，面如丹”。“八痢，则有鱼口、噤口、五色、脱肛、脏毒、脾毒、冷积、疳痢，无非便下脓血，里急外重，脐腹急痛，日夜无度”，治之“须究其因，先以去积、宽肠、通气之剂，续为之断下，鲜有不愈”。

针对儿科的特色，危氏最后用近千字论述各种出疹性疾病：“疮疹一证，乃表虚里实，其根于脏腑，所患重。麻疹表实里虚，其根于皮肤，所患轻，不治亦自愈。至若痘疹，多因时令不正，气候传染，加之外感风寒，内积邪热而得，大抵与伤寒相类”。其治疗，“不可汗下，宜温凉之剂，解毒和中安表。大要如庖人作笼炊样，务得松耳。其或热极生风，或发惊搐，但当清心散风，切不可投冷惊之药及灼艾，盖灸则火助热炽，投冷惊药则毒气内伏，反为大害”。

危氏在“丁奚哺露”中提到两种病叫“丁奚”与“哺露”。“小儿手足极细，项小骨高，尻削体痿，腹大脐突，号哭胸陷，或生谷癥，是名丁奚”；“虚热往来，头骨分开，翻食吐虫，烦渴呕哕，是为哺露”。危氏所谓的“丁奚”当指小儿因脾胃虚损，纳食不振，或多食而无力消化，气血衰惫，肢体无以奉养所致小儿日渐消瘦，羸弱如柴，头大身小，面黄肌瘦，形状似“丁”之病证。相当于现代医学的结核病，营养不良，消化不良，寄生虫病等引起的小儿形体干瘦症。“哺露”即伤饱，指小儿因饮食过饱，伤及脾胃所致四肢沉重无力、身体发热、面黄肌瘦、腹部胀大之病证。“两者皆因脾胃久虚，不能消化水谷以荣血气，致肌肉销铄；肾气不足，复为风冷所伤，柴骨枯露。亦有胎中受毒，脏腑少血致之。此皆无辜种类之疾，并难治。宜服‘十全丹’。

危氏还记有其他各种儿科常见病。

“痰嗽”篇中“治风壅痰盛，咽膈不利”用“半夏丸”；“治肺壅咳嗽痰多”用“荡皮丸”；“久嗽不宜卒止，先须调气，用参苏饮、秘传降气汤、苏子降气汤，并加人参、五味子、乌梅、桑白皮、红枣斟酌用”；“治热嗽”用“金沸草散”；“治肺感寒邪，咳嗽声重”用“华盖散”；“治肺胃俱寒，咳嗽喘息”用“人参清肺汤”；“治痰壅，咳嗽不止”用“澄清饮”；“治风痰上壅”用“灵白丸”；“治咳逆上气。因乳哺无度，内挟风冷，伤于肺气，或啼叫未定，与乳饮之，乳与气相逆，气不得下”用“紫苏饮”。

“疟疾”篇分“解表”与“截疟”。“解表”中有“治春伤风、夏伏暑作疟”的“香苏香薷散”；“治夏伤湿、秋伤风作疟”的“十神汤”；“分阴阳，和荣卫”用“五苓散”；“治热多寒少”用“人参汤”；“治寒多热少”用“草果平胃散”；“治热疟”用“争功散”。“截疟”中有“胜金丸”、“荡脾丸”、“通神饼”与“参苓白术散”等。

“呕吐”篇分“惊吐”、“冷吐”、“热吐”、“涎吐”、“积吐”与“风吐”。“惊吐”列有“治因惊吐奶，面色青”的“安神丸”，“治吐，并惊吐”的“硫黄散”；“冷吐”有“治脾胃伤冷作吐”的“益黄散”或“白术散”；“热吐”为“治壅热久伤脏腑，作渴发吐”的“通心饮”；“涎吐”有“治胸膈停痰作吐”的“半夏丸”；“积吐”有“益黄散”与“消积丸”；“风吐”为“治胃脘生风频吐”的“大青膏”。

“滞颐”分“冷证”与“热证”。“冷证”中“治滞颐，涎流出而渍于颐间也。涎者脾之液，脾胃虚冷，故涎液自流，不能收约。法当温脾”用“温脾丸”；“热证”列“通心饮”与“口角疮烂方”。

“吐乳”篇中记载“治吐乳，兼下痢不止”用“理中汤”；“治吃物、吃乳便吐，下水，乳不得，饮食不下者”用“掌中丸”；“治吐乳伤食”用“丁香散”；“治外感风寒湿作呕”用“藿香正气散”；治“湿热不时暴呕”用“香葛汤”或“香苏散”；治“交精吐奶”用“四君子汤”或“吐乳不止恐成脾风方”。

“下痢”篇中“治赤痢”用“地榆散”；“治白痢”用“木香散”；“治赤白痢，皆气血不和，为寒热所伤，冷热相乘，乍赤乍白，或赤白相杂，里急后重”用“香连丸”；“治肠胃有热，大便秘涩，疼痛啼叫，下痢赤黄，烦躁多渴，腹痛，小便不利”用“小黄连阿胶丸”；“治下痢，舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语”用“大柴胡汤”；“治冷滑下痢不禁”用“朴附丸”等。

“脾胃”篇有“正脾助胃”的“使君子丸”；“理脾胃虚，止吐泻，进饮食，养气”的“六神汤”；“治脾胃虚弱，吐泻，及治脾疳，腹大身瘦”的“益黄散（益黄散：文渊本作‘香黄散’）”；还有“白术散”、“阿胶散（阿胶散：文渊本作‘糯米散’）”、“醒脾散”、“匀气散”、“观音散”等。

“疝气”篇有“治疝气作痛时，先曲腰啼哭，眼中无泪，脚冷唇干，额上多汗。或外肾钓上，阴囊偏大”的“金铃子散”、“红丸子（红丸子：文渊本作‘收气丸’）”；“治疝气小腹痛引腰脊，挛曲身不能直”用“小槟榔丸”；“治疝气，小腹痛引腰脊，挛曲身不能直”用“金铃子丸”；“治疝气大腑秘，小腹阴囊牵引，撮聚痛甚”用“当归散”等。

“口疮”篇有“治血盛将养过温，心有客热，熏发于上焦，遂成疮”的“泻心汤”；“治心肺有热，疮发斑驳如丹，身体有热。或熟煮大粟与食亦佳”的“连翘饮”；“治心热烦渴，作成口疮。每用一字，干掺儿口中，咽吃亦无妨。乳母同服尤妙”的“洗心散”。此外，还有“敷药”、“贴药”。

危氏在“霍乱”篇中论道：“夏月呕吐发泻为霍乱。因胃热引饮，停留胃气，吐泻发热，用香薷散。大凡吐泻，不可便下止吐泻药，先调脾气。秋冬之间，多是伤食生冷过度，外感风寒，多泻发热，当用醒脾散。但吐不泻，因伤粘物滞脾。有胃热呕吐，喝水不休。有胃冷呕吐，面青白，四肢逆冷。大凡吐泻，先调脾气，此大法也”。所列方剂有“治胃气不和，脾气虚弱，发为吐下”的“白术散”；“治阴阳不调，或感风邪暑毒，霍乱呕泻不止”的“五苓散”；“治夏秋冬暑冷相搏，呕泄不止”的“六和汤”；“治伤暑伏热，躁渴瞀闷，头目昏眩，胸膈烦闷，呕哕恶心，口苦舌干，肢体困倦，不思饮食。或发霍乱，吐利转筋”的“香薷丸”等等。

危氏认为“行迟”为“气血不充，骨髓不满，软弱不能行，或肝肾俱虚，肝主筋，筋弱不能束所致”，在“行迟”篇中列“地黄丸”、“虎骨丸”与“治三岁不能行”的“五加皮散”。

“诸般恶疮”篇列方十五首：“治小儿白秃疮”用“鲫鱼方”；“治头疮久不瘥及白秃”用“如圣黑膏”；“治卒得瘭疮”用“瘭疮方”；“疮头黑深，破之黄水出，四畔浮浆”用“鱼脐疮方”；“治眉丛中生疮，名曰炼银癣”用“炙甲散”；“治冻耳成疮，或痒或痛”用“白蔹散”；“治鬓旁生软疖，名发鬓，有数年不愈者”用“三物散”；“治冻烂脚成疮”用“生附散”；“治阴股间汁出，先痒后痛，愈后复发，及阴囊生疮”用“阴疮方”；“治一岁二岁内，满头延及遍身生疮。皆因在胎中父母恣情交合所致，名曰胎蛆，经久不瘥”用“胎毒疮方”；“治头上生疮及疳疮”用“即效方”；“治遍身如鱼目，无脓，又名征虏疮”用“疣目疮方”。还有“蠼螋疮方”、“癣方”、“湿癣疮方”、“漏疮方”等。

总之，由于儿科难于问诊，主要靠医生的仔细观察、切诊、指纹诊断与经验，儿科病证又变化多端，所以危氏在书中分篇、分节较细，这样更加有利于临床实用。