妇科杂病，妙手回春

中医妇科文献历史悠久，《史记·扁鹊列传》记载：“扁鹊过邯郸，闻贵妇人，即为带下医”。“带下医”即妇科医生。说明早在战国时代，中医学对妇科就有了专业性的研究。马王堆出土的医帛《胎产书》，是迄今为止我国发现最早的妇产科专论。虽然全文只有千余字，但它准确记载了妇女妊娠保健、养胎、产后保健等方面的内容。

宋元时代是中医妇产科日臻成熟完善的时期。北宋“太医局”设有产科教授，这是世界医事制度上妇产科最早的独立分科。公元1237年，三世医家陈自明所著的《妇人大全良方》问世，对宋以前的妇产科论治经验进行了全面总结，构成理法方药完整的妇科证治体系，标志着妇科作为独立学科的成熟。

金元四大家在妇科方面各有造诣，他们在学术上的分辩争鸣，从不同角度丰富了妇科学的内容，促进了妇科学术的繁荣。

在这种背景下，危亦林充分继承了前人的成果，结合自家几代人丰富的临证经验，对产科及妇人杂病科做出了系统的总结，在诸多方面有着精辟的论述。

《世医得效方》第十四、十五卷均为“产科兼妇人杂病科”，其中第十四卷侧重产科，第十五卷侧重妇人杂病科。

卷十四开篇为“济阴论”。两卷中唯有此篇是纯粹的理论阐述，而不列具体方药。在“济阴论”中，危氏先总体论述妇产科疾病的产生，然后分别论述妇科及产科的生理病理、诊断治疗等，其中尤以产科为重。他认为“妇人之病”：“七癥、八瘕、九痛、十二带下，共三十六病，虽有名数，莫详症状，推原其理，无非血病”，强调指出“妇人以血为本”。病因是：“多因经脉失于将理（将理：调理），产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致荣卫不输，新陈干忤，随经致浊，淋露凝滞，为癥为瘕，流溢秽恶，痛害伤痼，以致所患不一而止”。他认为妇产科疾病有多种致病因素，所患病症也各有不同。

（一）关于妇科经、带

危氏先论述了妇女月经的产生：“故女子十四而天癸至，天谓天真之气降，癸谓壬癸水名，故云天癸，而冲任脉主之。冲任者，血之海也。月水者，经络之馀也。盖妇人以血为本，心生血，肝行血，荣卫四体，如环无端，灌注百脉，馀者为月候，以时而行。若水溢自流，不自知觉，故纤疴（纤疴：轻微之病）不作，而气体充盛而有子矣”，认为血盛则百病不侵。危氏认为可以有月经量和周期的改变，“其有来多不断，或过期不来，或未期而先来，参差不一而病生”；“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱，不能约制，其血倏然暴下，故谓崩中漏下”。

带下有量与颜色的改变，“或冲任气虚，内欲过度，风邪冷热之气，入于胞门，秽液与血兼下，冷则多白，热则多赤，冷热不调，赤白相半，或为赤白带下”。危氏认为妇科疾病多伴有内科疾病的表现形式：“当其来时，则一二日之前，腰腹满痛，或头痛作热，百节挛急，甚于重患。过此则发为虚热，自汗，加以五心内热，遂为虚劳。血少水涸，燥气乘肺则为咳嗽。宿寒留滞，血与气搏则为腹痛。败血结块，时发寒热则为癥瘕。或风寒湿滞，经血化为水，流溢四肢，谓之血分。脾不能制，血与水并，浮胀肌肉，谓之虚肿”。“所下五色，各应五脏，五脏俱虚，五色并下，以致眩晕烦闷，呕恶怔忡，迷乱多忘，发狂妄语，小便不禁”。妇科疾病的表现形式多种多样，但危氏总结：“是皆血之为病也”。在此，危氏还特别指出心理因素也可导致妇科疾病的产生，“复有生于娇贵之家，爱憎在念，而气逆于中，故气有一息不行，血有一息不运，则胸腹胀痛。眩晕呕秽，倦之不自胜持，饮食不为肌肤，致成重患”。最后，危氏提出妇科疾病的治疗大法：“治疗之际，调气为上，调经次之，斯可为定法”。

（二）关于产科胎、产

危氏首先论述孕期的保胎：“受孕之后，切宜避忌胎杀所游。如经云：刀犯者形必伤，泥犯者窍必塞，打击者色青黯，击缚者相拘挛，甚至母殒，验若返掌，断不可忽”。出于对胎儿发育的重视，危氏在“护胎”篇中列有六十多首奇效良方。

保胎之后危氏分别论述半产与正产，他没有先论正产，而是先说半产，将其与正产做了一个形象的比喻：“半产一证，非如正产，正产如果中栗熟，其壳自开，两无所损。若半产则比之采斫新栗，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实，半产正类此”。认为“大抵半产须加十倍调治”。对于半产的原因，危氏认为：“以其胎脏伤损，胞系断去而后胎堕下，皆因月未满足，误服药饵，忽寒邪热毒所伤，忽举重打伤跌扑，或犯禁忌，或冲任脉虚漏下所致”。对于半产的预后，危氏说道：“生死形候，亦如正产察认”，“或外证喘促痰壅，恍惚昏迷不语，恶露断绝，烦渴，或变痓候，无复生全。其有恶露通，昏迷乍醒，不喘促，犹可治也”。危氏还特别强调，也存在人为因素造成的半产，医者不可不察，“复有市井之家，村落之妇，恣情妄作，偷生不正，或多日女，厌于养育，往往以草药毒之，惊忧败血不下，冲心闷乱，喘痰虚汗交作，死者罔记，闻者可不为戒”。对于这种情况，“治之者须以解毒行血药亟救，则十全二三矣”。

对于正产，危氏提出产前几个月应当忌恣情交合，忌饮酒：“逮夫正产，有娠六七月，切忌恣情交合，入月亦忌饮酒，叫怒洗头，临产必难”。然后，危氏花了大量的笔墨详细论述了正产的整个产程中应当做、不应当做的种种注意事项。产程之中如有不良情况发生，危氏提出了一些应对措施，并提及其预后：“其有破水之后，经日而不产者，又当随证细辨。身重体热作寒，面黑舌青，反舌上冷，母死子活。面赤舌青，母活子死。唇口俱青，吐沫，子母俱毙。仓皇之间，救治不可不审。且当预与病家言之。若胎衣不下者，停待稍久，非惟产母疲倦，又且流入胞中，为血所胀，上冲心胸，喘急疼痛，必至危笃。宜急断脐带以少物系坠，系坠之时，尤宜用心拴系，然后截断，不尔则胞上掩心而死。须使其子血脉不潮入胞中，则胞衣自当萎缩而下，纵淹延数日，亦不害人”。危氏认为产妇良好的心理因素对整个产程能否顺利起到至关重要的作用，“惟欲产母心怀安泰，终自下矣”。产妇生产之后，身体还需要一段时间才能恢复，即使是正产，也要做好产妇的产后调护工作，不然容易引起产后疾病的发生。

对于产后各类疾病，危氏论述了治疗原则并介绍了一系列方药。“伤寒及诸杂病与男子等，当以理血药为助。临治之际，宜以意消息而加减之”。但是，产后病中也不乏危重病症，应当引起高度的重视。危氏说道：“正产后中风，口眼㖞斜，角弓反张，六脉紧大。自汗过多，虚极生风，唇青肉冷。刚柔二痓，项背僵硬，手足挛急，咬齿嚼舌。血虚眩晕频发，闷绝气冷，口鼻黑起，出血不止，虚热变生，名胃绝肺败。喉中气急，喘促不息，烦渴殊甚，恶露断绝，名孤阳绝阴。五七日内强力下床，或忧怒太过，一月之内，或伤于房事，或乱行针艾，以致眼涩口噤，肌肉搐，腰脊僵直，语言不出，类皆难治。犹宜敬谨”。基于上述情况，危氏在“产后”篇中所列方剂多达一百多首。

总之，“济阴论”为危氏对妇产科的总论，其指导思想贯穿于其后各篇的具体方药之中。“济阴论”后各篇，均分篇罗列方药。产科有“护胎”、“保产”、“产后”和“下乳汁”四篇，妇人杂病科有“通治”、“感冒”、“喘嗽”、“调经”、“血气”、“血瘕”“血蛊”“血癖”等近三十篇。

（三）具体方药治疗

“护胎”篇载方六十多首，为孕期之用。开篇为“验胎法”，用于“妇人经脉不行，已经三月，欲验有胎”，所用药物仅川芎（一两半，生用，不见火）一味，其方法为：“为末，空心，浓煎艾汤调下方寸匕，觉腹内微动，则有胎”。此法现在多不用，而用“早孕试纸”代之，但在危氏所处的时代是难能可贵的。同时对于孕后妇人的早期调护和保养有重要意义，也有利于医者辨别经脉不行是妇科疾病还是已经受孕，而不至于惑于病孕之间，贻误治疗时机。

对于孕妇外感，危氏列有：“治外感风寒，浑身壮热，眼晕头旋。或洗项背，或当风取凉，致令头目昏痛，增寒，甚至心胸烦闷”用“参苏饮”，并嘱咐“妊娠不可轻易投剂，止宜用此以散表邪。及治痰饮，嘈烦忪悸，呕逆不食，腹满，此药至和而且平”。“治妊妇伤暑，头疼恶寒，身热躁闷，四肢疼痛，背项拘急，唇干燥”用“石膏汤”。还有“治伤寒热病护胎方”、“治妊娠咳嗽方”等等。

对于孕妇的妊娠反应，“治受胎一月或两月，呕吐，择食，缘中脘宿有痰饮，经水止后，气滞所作，名曰恶阻”用“加味二陈汤”；“治妊娠气不和，饮食不美”用“白术散”；“红丸子”“治恶阻奇效”；“治妊娠呕吐，头痛，寒热往来，五心烦闷，四肢不和”用“竹茹汤”等。其中值得注意的是危氏用《局方》中的“红丸子”治疗妊娠恶阻，指出有“奇效”。此方在《局方》中治疗脾虚气滞，胸膈满闷，面黄腹胀，四肢无力酒积不食，干呕不止，背胛连心胸及两乳痛，妇女脾血气，诸般血徵气块，小儿食积，骨瘦面黄，腹胀气急，不嗜饮食，渐成脾劳，不拘老少，皆宜服之。观其药物三棱、莪术、青皮、陈皮、干姜、胡椒多为活血、行气、消积之品，《局方》用治极为妥帖。而危氏用治妊娠恶阻，实让人不解其意，且药中多有妊娠禁忌之品。但从明·张景岳的《新方八阵》中也可以看到这样的论述：“妊娠恶阻呕吐，全不纳食，百药不治，唯此方为妙，可佐二陈汤服之。但人疑其堕胎，必不信服，每易名用之，时有神效但恐妊妇遇尔损动，未免归咎此药，是当酌而防之”。以此我们可以看出危氏用药之精确，辨证之精审，实非常人能及。后世引用此方必须了然于胸，用之可见奇效，而不致变生它证。

安胎的有：“治胎孕不安”的“黄芩汤”；“治妊娠从高坠下，或为重物所压，触动胎气，腹痛下血”的“小安胎饮”。“治妊娠将理失宜，或劳役胎动不安，腰腹痛重，胞阻漏胎，恶露时下。或子脏挟疾，久不成胎。或受妊不能固养，萎燥不长，过年不产，日月虽满，转动无力。或致损堕”的“保生丸”等。危氏还补充到：保生丸“方内用北黄芩、麻仁性寒之药，人疑不服，殊不知娠中有风，风中有热，风热既静，其胎必固。黄芩能去子热，麻仁能去子风”，杜仲丸治“妊娠二三月，胎动不安，或曾受此苦，每遇有怀，至期损堕，可预服此，以养胎气”。

对于孕妇大小便的异常，有“治妊娠小便不利，身重恶寒，起则眩晕，及水肿”的“冬葵子散”；有“治妊娠小便淋沥，名曰子淋，或作转胞治不愈”的“安荣散”；有“治妊娠小便不禁”的“桑螵蛸散”；“治妊娠遗尿，不知出”的“二白散”；“治妊娠小便难，饮食如故”的“苦参丸”与“八味丸”；还有“治妊娠大便秘方”、“治妊娠洞泄寒中方”等等。

急救方面：有“治妊娠或因房室惊触，劳力过度，伤动胞胎。或食毒物，致令子宫虚滑，经血淋沥”的“桑寄生散”，危氏认为此病“若不急治，败血凑心，子母难保，日渐胎干，危亡不久”。“治漏胎下血不止”的“急救方”，若“胞干”，则“子母即死”。“治妊娠头眩目晕，视物不见，腮项肿核，若加涎壅，危在须臾，急宜服”“消风散”。危氏认为“此证为怀身多居火阁，衣着裀褥厚盖，伏热在里，或服补药，因食热物太过，致令胎热，肝脏热极生风，风冲入脑所致”。

其他的还有：“妇人经脉不行，已经三月，欲验有胎”的“验胎法”；“治妊娠饮食过度”的“木香丸”；“安胎扶虚，助阴滋血”的“内补丸”；“治妊娠心脾壅热，口干渴，苦烦闷”的“知母饮”；“治妊娠手脚肿满，挛急”的“赤小豆汤”；“治妊娠腰脚肿痛”的“肾着汤”；“治妊娠下痢赤白，肠鸣后重，谷道疼痛”用“蒙姜黄连丸”；“治怀身下痢赤白，绞刺疼痛”用“鸡黄散”；“治妊娠风壅相交，咳嗽痰多，心胸满闷”用“百合散”；“治妊娠作疟，寒多不食”用“人参养胃汤”；还有“产前软胯方”等。

“保产”篇先讲“收生法”，认为“凡横逆等证，则当以手法为治”，即手法正胎。施行手法之人，应“择老成良善，临期须心平气和，施以妙手，亦宜直言叮咛，详尽其意乃可。不可用躁性之徒，恣其粗愚，因而伤命”。

针对多种胎儿异位情况，危氏一一给出了相应的处理措施：“如横产，谓儿先露手或臂者。治法当令产母安于仰卧，收生之人，徐徐先推儿下截令直上……候儿身正，门路顺，却投催生药，安详上草，自然易产”。“若逆产，谓儿先露足者。治法亦令产母仰卧，分毫不得用力，亦不得惊恐，收生之人，徐徐推其足就一边直上……待儿身转顺，门路正当，却用催生之药，即产”。“又如偏产，谓儿头偏拄一旁，虽逼近产门，初非露正顶，止露额角者。治法亦令产母仰卧，收生之人轻轻推儿近上……渐渐近上，然后上草”。“至如碍产，谓儿头虽正产门，而不能生下者，或因儿转，脐带攀挂其肩，致不能生者。治法令产母仰卧……理脱脐带，儿正即产”。“又有坐产，谓儿将欲生，产母疲倦，不能行立，久坐椅蓐，抵儿生路，不能下生者。治法当于高处悬吊手巾或绢帛一条……儿即随产，俗用冷水噀产母面，其肠自收。此法虚弱之人切不可用，恐惊怯成病，或即脱绝”。“又有久而其肠为风吹干，不能收者，以磨刀水少许……煎好磁石汤一杯，令产母服下，其肠自收矣”。对于“妊娠自四五月至七月，因而筑心，气疾欲绝”者，危氏提出用“神妙佛手散”探之，“若不损，则痛止，子母俱安；若胎已损，即便逐下”。

危氏在“保产”篇中列有多首催生方：“神应黑散”、“龙蜕散”、“遇仙雄黄丹”、“加味芎归汤”、“胜金散”、“应急方”、“催生汤”与“催生丹”等。危氏说“胜金散”为“祖宗秘传，千金不授”，“治难产，逐败血，即自生。若横逆则转正，子死腹中则胎软膨宽即产”。其药物组成为：王不留行、酸浆（死胎倍用）、茺蔚子、白蒺藜（去刺）、五灵脂（行血宜生用）。服用方法为：“上各等分，为散。每服三钱。取利方，水一盏半，入白花刘寄奴子一撮同煎，温服，大效”。方中王不留行活血通经、下乳、消痈、利尿通淋；酸浆清热解毒、散火消肿；茺蔚子活血调经、清肝明目；白蒺藜既能平肝舒肝、祛风明目，又能祛风止痒；五灵脂活血止痛、化瘀止血；刘寄奴活血通经止痛。难产的机制主要是气血虚弱或气滞血瘀。气血虚弱型多为孕妇素体虚弱、正气不足，或产时用力过早，或胞水早破、浆干血竭所致。气滞血瘀型多为临产过度紧张、心怀恐惧，或产前过度安逸，以致气不运行、血不流畅，或感受寒邪、寒凝气滞、气机不利所致。“胜金散”中多为活血祛瘀之品，因此笔者认为此散应为气滞血瘀型之难产所设。此方的疗效也已被后世所认可和广泛应用，并收入于《普济方》中。

“保产”篇中还有下死胎方：“乌金散”、“香桂散”、“夺命丸”、“养正丹”、“蛇蜕散”等等。最后，危氏提出“方产戒忌”：“不可便饮酒，多以酒调药服之，酒散五脏四肢，致成百病。凡一切药，止用水煎为上，一两服后方可”。

“产后”篇列方一百多首，有内服，有外用，治疗范围涉及产后多种病症。其中尤以产后发热、产后虚证和产后痛证收方居多，且论述详尽。现就其内容简单加以介绍。①治产后各种因素引起的发热及热入血室方：加味五积散、玉露散、逍遥散、知母汤、增损四物汤、五苓散、黄芪益损汤、竹叶防风汤、阳旦汤、柴胡地黄汤、草果饮子、生熟饮子、石子汤、大调经散、大圣散、苏合香丸、妙香散。②治产后虚证方：羊肉汤、人参当归散、熟地黄汤、人参鳖甲散、人参养血丸、黄芪散。③治产后痛证方：趁痛散、如神汤、五香连翘汤、延胡索散、紫金丸、当归黄芪汤、芎附散、川芎茶调散、芎乌散。④治产后恶露不尽、胎衣不下、瘀血诸疾方：黑神散、黑龙丹、血竭散、芸苔散、奇效方、牡蛎散、当归养血丸、固经丸。⑤治产后血晕、眩晕方：半夏茯苓汤、牡丹散、芎归汤。⑥治产后水液代谢障碍方：枳术汤、夺魂散。⑦治产后泄痢方：加味五积散、四君子汤、的奇散、黄连阿胶丸、理中汤、真人养脏汤。⑧治产后大小便异常方：阿胶枳壳丸、苏麻粥、木通散、灸法、茅根汤、桑螵蛸散、蒲黄散。⑨治产后风证方：大豆紫汤、独活寄生汤、济危上丹、交加散。⑩治产后喘咳及呕逆方：二母散、旋覆花汤、小参苏饮、大料煮芎䓖汤（即佛手散）、小调经散、丁香散、石莲散、抵圣汤。瑏瑡治产后阴脱、阴肿及子脏脱出方：当归散、硫黄散（外用）、熨法、桃仁膏、硫黄汤、樗枝散，等等。

又“下乳汁”篇列方五首，多简效易廉。

《世医得效方·卷第十五》除开篇“通治”篇为妇科通治基础方外，其他各篇多为分病种而列，将近三十篇。单是标题中含有血字的就有“血气”、“血瘕”、“血蛊”、“血癖”、“血风”、“血虚”六篇；含有痛字的有“心痛”、“腹痛”、“胁痛”、“臂痛”四篇；还有“感冒”、“喘嗽”、“调经”、“崩漏”、“白浊”、“带下”、“癫狂”、“烦热”、“求嗣”、“骨节风”等等。

“通治”篇首列四物汤。四物汤首载于《太平惠民和剂局方·卷之九治妇人诸疾》，由于其应用广泛，后世医家多有论述。

基于“四物汤”为补血之剂，危氏在该方后所列多为虚证或虚实夹杂之证。他对“四物汤”的运用，可谓取舍变化，灵活自如，妙不可言。真不愧是一位临床大家。

治疗产后病：“产后败血筑心，地骨皮、芍药”；“产后潮热，白术、北柴胡、甘草、牡丹皮、地骨皮；有热，黄芩；汗，加浮麦”；“产后腹痛，血块攻肠，大艾、没药、好酒”；“产后病眼，北细辛、荆芥、羌活、甘草、菊花、木贼、石决明、草决明”；“产后浮肿，气急腹大，喉中水鸣声，牡丹皮、荆芥、白术、桑白皮、赤小豆、大腹皮、杏仁、半夏、马兜铃、生姜、葱白、薄荷”；“产后不语，失音，诃子、人参、沙蜜、百药煎”等等。

治疗月经病：“平常经血淋沥不断，或多或少，或赤或白，非时漏下，可多服有效”；“月水不通，野苎根、牛膝、红花、苏木，旧酒、水同煎”；“闭经，枳壳、大黄、荆芥、黄芩、青皮、滑石、木通、瞿麦、海金沙、山栀子、车前子；安胎及胎漏下血，阿胶、大艾、甘草、蒲黄炒过”；“月水不调，血崩，或多少或前后，呕逆心膨，陈艾、黄芪”；“补血住崩，百草霜、败棕灰、月绵灰、蒲黄炒过、龙骨、白姜；血成片，地黄、藕节；黑血片，人参、白术；白血片，龙骨；青黄，木瓜；五色，生麝香、好酒；鲜红，温酒、盐汤”；“月经久闭，肉桂、甘草、黄芪、姜钱、枣子、木通、红花”等等。

治疗其他病症：“妊妇作恶生寒，面青，不思饮食，憔悴，陈皮、枳壳、白术、茯苓、甘草”；“损孕下血不止，头痛，寒热，耳鸣，气血劳伤所致，黄芩、荆芥、生地黄、生姜、赤芍药”；“胎动漏下不止，黄芪、侧柏、阿胶、甘草、续断”；“临产小腹紧痛，红花、滑石、甘草、灯心草、葵子”；“潮热，黄芩、地骨皮、柴胡”；“咳嗽，桑白皮、半夏、生姜、人参、甘草、北五味子、地骨皮”；“心腹胀满，枳壳、青皮”；“虚汗，麻黄根”；“肠风下血，槐角、槐花、枳壳、荆芥、黄芩、大腹皮、红内消、地榆、石榴皮、白鸡冠花，为散煎，一半为末，空心盐汤、旧酒调下”；“鼻衄吐红，竹青、蒲黄、藕节、半夏、丁香、诃子、桂花、红枣、飞罗面、白茅根、蚌粉”；“奶痈，连翘、慈菇子、红内消、白芷、菇片、荆芥、牛膝、山蜈蚣、乳香、没药、漏芦、生地黄”；“血风两胁筑疼，或盘肠成块，大黄、荜茇、乳香”；“女人赤眼头风疾，薄荷、清茶；赤眼生风，防风、黄芩”；“血弱生风，四肢痹疼，行步艰难，乳香、人参、没药、麝香、甘草、五灵脂、羌活、独活、防风、荆芥、地龙、南星、白附子、泽兰，为末蜜丸，木瓜、盐汤下”；“带下，肉桂、蒲黄、百草霜、甘草、黑豆、白术、延胡索、白姜、龙骨，空心，盐酒”；“白带，用龙骨酒”；“血寒，甘草、乌梅、柴胡、桃柳枝”；“大便下血，四肢寒，膨胀，乃肠胃有风，槐花、枳壳、漏芦、荆芥、木香、白鸡冠花、木通、红内消、紫草、石榴皮、陈皮、黄芩、青皮、甘草、白茅根、槐角”；“虚泻，人参、川芎、白芷、蒲黄、炒阿胶、白术、茱萸、续断、干姜、黑附子、肉桂、黄芪、赤石脂、甘草，蜜丸，盐梅汤下”；“赤白痢，陈米饮”；“浑身劳倦，为末，炒姜、酒、陈青蒿、盐，和调下”；“呕逆，饮食不入，加白术、丁香、甘草、人参、缩砂、益智仁、胡椒”；“虚渴，人参、干葛、乌梅、瓜蒌根”等等。

“通治”篇还有“莪术散”、“加味五积散”、“芎归汤”、“通真丸”、“白薇散”、“大乌鸡煎丸”等方剂十余首，由于多为妇产科基础用方，所以方后也多附有大量的临床加减用药作为参考。

“产科兼妇人杂病方”卷末“杂方”篇中，有大量外用药，且剂型多样。如“熏洗方”、“托药”、“掺药”、“敷药”等。

综上所述，危氏认为妇科及产科以血病为主，所列方剂数百首，所用剂型多种多样，为后世的妇产科临床留下了丰富而宝贵的参考文献。