《小儿药证直诀》的内容梗概及方治特点

一、概 述

《小儿药证直诀》由钱乙弟子阎孝忠（一名季忠，字资钦）整理编撰而成，约成书于北宋徽宗政和四年（公元1114年）。此书分上、中、下3卷。卷上是“脉证治法”，论述小儿脉法、生长发育、五脏主病、急慢惊风、伤风吐泻、咳嗽、黄疸、夜啼、盗汗、疳积、虫症、疮肿、初生疾病、小儿杂症等81种；卷中是“记尝所治病二十三证”，即钱乙亲手治疗的医案23例；卷下是“诸方”，共载儿科药方140首，大多为钱乙在前人古方的基础上化裁或新创。仿宋本《小儿药证直诀》书末附有宋朝人刘跂写的“钱仲阳传”一篇、《阎氏小儿方论》一卷、《董氏小儿斑疹备急方论》一卷。

二、小儿的生理病理特点

《小儿药证直诀》高度概括了小儿生理、病理特点。指出小儿的生理特点是：“血气未实”，“五脏六腑成而未全，全而未壮”；小儿的病理特点：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。针对小儿生理病理特点，又确立了轻灵柔润的治疗原则，反对“痛击”、“峻补”、“峻泻”。在儿科诊断方面，钱乙根据小儿脉微难见，多畏生人，多啼哭吵闹，脉象难诊难凭的儿科的临床实际情况，提出小儿脉象大体可分六种：脉乱、脉弦急、脉沉缓、脉促急、脉浮、脉沉细。

三、小儿的脉诊与望诊

《小儿药证直诀》指出各种脉象的相应主症：

脉乱——出现此脉象，表明病属不治之症；

脉弦急——是气不调和；

脉沉缓——是伤食症；

脉促急——是为虚惊；

脉浮——是感受风邪；

脉沉细——是感受寒邪或阳虚内寒。

钱乙以浮、沉分表里，缓、急辨寒热，促、弦定虚实，乱脉决死症。删繁就简，将自王叔和以来纷繁的24种脉象简化为6种，使小儿脉诊趋于简明、实用，便于儿科医生掌握。钱乙简化小儿脉证，却又十分重视小儿的望诊，主要是观察小儿面部与眼部的色泽与神采。这就是书中提出的“面上诊”与“目内诊”。这两种特殊的儿科诊断方法，是继承了《黄帝内经》中的面部五色诊法并结合脏腑辨证理论而提出来的。这些诊断方法对今日中医儿科临床仍有重要的参考价值。

四、临证善用五行理论

钱乙治病还有一个显著的特点，就是善于运用五行生克乘侮的理论结合五脏寒热虚实来进行诊疗。这里，需简要介绍一下我国古代的五行理论及中医五行学说。五行是指木、火、土、金、水5类自然事物及其运动与相互联系。中国古代思想家用日常生活中常见的木、火、土、金、水五类事物来说明自然界万物的起源与多样性的统一，这就是五行理论。其基本观点是：自然界万物都是由木、火、土、金、水五类基本物质构成的，万物都可以用五行的特性加以推理、演绎、归类，五行之间的相生、相克规律是万物运动、变化、联系的基本法则。五行应用于医学领域，便形成中医的五行学说。其主要内容是：五脏配五行，肝配木，心配火，脾配土，肺配金，肾配水。五脏又联系着所属的五体（筋、脉、肉、皮毛、骨）、五官（目、舌、口、鼻、耳）、五液（泪、汗、涎、涕、唾）、五志（怒、喜、思、悲、恐）、五声（呼、笑、歌、哭、呻），对外又与自然界五季（春、夏、长夏、秋、冬）、五方（东、南、中、西、北）、五色（青、赤、黄、白、黑）、五味（酸、苦、甘、辛、咸）、五音（角、徵、宫、商、羽）、五气（风、暑、湿、燥、寒）、五化（生、长、化、收、藏）等相联系，从而把人体上下表里各部分及情志乃至自然界都联结在一起。

五脏之间有相互资生的关系：

如肝（木）→生→心（火），心（火）→生→脾（土），脾（土）→生→肺（金），肺（金）→生→肾（水），肾（水）→生→肝（木）……

五脏之间又有相互制约的关系：

如肝（木）→克→脾（土），脾（土）→克→肾（水），肾（水）→克→心（火），心（火）→克→肺（金），肺（金）→克→肝（木）……

五脏相生、相克关系可以在一张平面图上表示出来（图1）。

如此，形成以五脏为中心的人体生理、病理体系。具有五行归属的人体五脏系统，又与同样具有五行归属的自然界各种事物相互联系。这样，便确立了人体是一个完整的有机整体，人体与自然界也是一个完整的整体。

五行学说还可以用来说明人体病理情况下五脏之间的相互影响，这种影响称为“传变”。传变又可分相生关系的传变与相克关系的传变。相生关系的传变，即是在某一脏有病的时候，其病情的发展顺着五脏之间递相孳生的次序传变：

图1 五脏的相生、相克关系

肝→心→脾→肺→肾→肝→心……

在具体疾病中，往往是一对具有相生关系的母子之脏间的相互影响与传变，这种传变又分“母病及子”与“子病犯母”两类。“母病及子”即一脏（母脏）有病，影响到所生之脏（子脏），如心有病累及脾，肾有病累及肝（水不涵木）；“子病犯母” 即一脏（子脏）有病，影响到生我之脏（母脏），如肝有病累及肾，肾有病累及肺。“子病犯母”时，一般多可致母虚，故又称“子盗母气”。

相克关系的传变，即是在某一脏有病的时候，其病情的发展循着五脏之间递相克制的次序传变：

肝→脾→肾→心→肺→肝→脾……

在具体疾病中较常见的，是在一对具有相克关系的两脏之间的相互影响与传变，这种传变又分“相乘”与“相侮”两种。

“相乘”，指一脏强盛，影响到“我克”之脏，对其克制太过；或是一脏虚弱，不能耐受“克我”之脏的正常克制，出现克制太过的变化。以肝木和脾土之间的相克关系为例，若肝气过旺，就会横克脾土，影响脾胃运化，出现胸胁满闷，脘腹胀痛，口苦吞酸等症，这就称作“木旺乘土”；反之，若先是脾土虚弱，耐受不了肝气的相克，出现头晕乏力，纳谷不化，胸胁痞满，嗳气不舒，肠鸣泄泻等症，这就称为“土虚木乘”。这两种情况的区别，主要是为了在治法上确定侧重于“抑木”还是侧重于“扶土”。

“相侮”，又称“反侮”、“反克”。是指一脏有病，主要影响到“克我”之脏，出现“反克”的传变。以肺金与肝木之间的相克关系为例，肺金本应克制肝木，但由于肝气亢盛，肝火过旺，肺金不但无力克制，反被过旺的肝木所侮。临床上可见因大怒暴怒，引起肝气上逆，肝火上亢，出现烦躁易怒，面红目赤，胸胁胀满，随即咳逆上气，痰中带血，或咯血等症，这就称作“木旺侮金”或“木火刑金”。

了解了五行学说及五脏生克乘侮的关系，我们再来看钱乙是如何运用这些理论来进行临床诊治的。钱乙指出，如果患儿出现“一脏虚，一脏实”，则应当遵守“补母泻本脏”的原则，例如“肝（木）病秋（金）见”，则肝（木）病胜肺（金），治疗当补脾（土）、泻肝（木）。即补母泻本脏，因为母能令子实（补脾土以生肺金），肺金充实后可克制肝木。补脾用益黄散，泻肝用泻青丸。类似这样以五行生克乘侮理论诊治的论述及案例，在《小儿药证直诀》中屡见不鲜。明代医家搂英指出：“五脏相胜，病随时令，乃钱乙扩充《内经·藏气法时论》之旨，实发前人所未发者也。假如肝病见于秋及日晡肺之位，知肺虚极，肝往胜之，故当补脾胃泻肝也。余仿此。”（《医学纲目·五脏》）

钱乙针对小儿的五脏虚实，设立补泻诸方。如：

心实热——用导赤散，心虚热——用生犀散；

肝实热——用泻青丸，心虚肝热——用安神丸；

脾气虚——用益黄散，脾实热——用泻黄散；

肺气虚——用阿胶散，肺实热——用泻白散；

肾虚——用地黄丸。

这些钱乙首创的方剂，被后世公认为五脏辨证补泻的代表方，不仅可以治疗儿科疾病，而且还被广泛用来治疗临床各科疾病。

五、制方用方特点

《小儿药证直诀》共收录140首方剂，这是钱乙用来治疗各种儿科疾病的一个完整齐备的方药库（或者可称作是一个克敌制胜的武器库）。这些方剂剂型多样，如内服的就有丸（或因避宋钦宗讳又写作“圆”）、散、膏、丹、汤、饮子、磨汁，其中丸剂67方，散剂46方，膏剂9方，丹剂4方，汤剂（包括饮子）9方，以丸剂、散剂居多。其他外用方有涂膏热敷方、浴体方、涂贴熨方、频外敷方、酒喷四肢方、涂面方、傅（敷）齿方、涂囟方等。钱乙制方总的特色是：根据小儿的生理病理特点，在继承、汲取前代古方精粹的基础上，灵活增减化裁，创制儿科新方。具体特点分析如下：

1.尊崇古方，灵活加减化裁 钱乙不仅在理论上传承《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》等古代经典医籍的学术成就，而且在临床方药的运用上尊崇古方，在深研古方精义的基础上，又能结合儿科临床实际，灵活增损化裁，创出新义。

例如：众所周知的麻黄汤本是张仲景《伤寒论》治疗伤寒表实证的主方，方中麻黄发汗开腠，宣肺平喘为君，桂枝发汗解肌，调和营卫为臣，杏仁降肺定喘止咳为佐，甘草调和诸药为使。四药相合，而成辛温解表发汗的峻剂。钱乙治疗小儿外感咳喘的钱氏麻黄汤，即从仲景原方脱胎而来。因小儿体质稚嫩，若径用原方，则嫌药力过猛，恐生变证。因此钱乙对原方的用法用量作了一番改动：

（1）将麻黄去节，加水先煮，除去上沫，漉出晒干，以减弱生麻黄的发汗之力；

（2）用肉桂易桂枝，减去桂枝助麻黄发汗之力，取肉桂发表力逊，而偏走里之功；

（3）减少杏仁用量（原方用70个，减为7个），且用麸皮炒黄研成膏用，意在存其利肺之功，除其伤气之弊。

经过如此变化，一张专治成人外感伤寒表实证的峻汗方子，转变成治疗小儿外感风寒发热无汗，咳嗽喘急的儿科方剂，稳妥有效而无后顾之忧。

又如钱氏甘桔汤，即仲景桔梗汤，二方药味无异，唯用量不同。桔梗汤中甘草（2两）倍于桔梗（1两），重在清热利咽止痛，兼以祛痰排脓，主治少阴病咽痛或肺痈咳唾脓痰诸症；钱氏甘桔汤则桔梗（2两）倍于甘草（1两），重在开提肺气，宣泄肺热，主治小儿肺热，手掐眉目鼻面之症。更可贵的是，钱乙在甘桔汤方后还根据自己的实践经验，提出此方加味二法：

（1）加荆芥、防风，名如圣汤。可治小儿感受风寒外邪，闭塞肺气。

（2）加羌活、黄芩、升麻。用治表寒外束，里热郁肺之症，比甘桔汤增强了宣散表寒，开泻里热的功效。

2.结合临床，勇于创制新方 钱乙不仅尊崇古方，研究、化裁古方，而且还善于结合小儿生理病理的特殊性创制新方。这一点突出表现在《小儿药证直诀》中的五脏补泻诸方：

如泻肺清热，主治小儿肺盛伏热、气急喘嗽的泻白散；

滋阴宣肺，主治小儿肺虚久嗽、咽干痰少的补肺阿胶散；

清泻脾胃伏火，主治脾热弄舌的泻黄散；

健脾养胃、升清止泻，主治小儿脾失运化，频泻不止，耗伤津液的白术散；

清泻肝热的泻青丸；

滋补肾阴的地黄丸等。

地黄丸（今名六味地黄丸），是钱乙有鉴于小儿阴常不足，无烦益火的特点，在张仲景《金匮要略》八味肾气丸的基础上，除去附子、肉桂二味脱化而成。虽仅二味之损，却变温补肾气之名方为滋阴益肾之要剂，实有脱胎换骨之妙，是名副其实的真正的创新。后世医家不断扩展其运用范围，广泛施用于临床各科偏阴虚的慢性疾病。

3.精思妙想，配制方剂、药饮 小儿年幼无知，患病后常因发热烦躁、或身体难受而哭闹不休。在这样的情况下，要让病儿喝下味苦难吃的中药汤剂，显然是一件十分困难的事情。此事不仅使古代小方脉医师感到棘手，时至今日，仍然是一桩困扰中医儿科医生的大难事。钱乙根据小儿体质、病证的特点，将临床常用的方药配制成丸、散、膏、丹各种剂型的成药，所用的赋型剂多为米汤、米饮、梨汁、枣肉、糯米粉、蜂蜜、甘草水等，可调和药味，缓和药性，养护胃气，同时兼有辅助治疗作用。小儿病证常常发病急，变化快，预先配制好成药，临证使用时就快速、方便。如小儿壮热咳嗽，呕吐痰涎、乳食，即可用预先制好的白饼子（又称玉饼子）3～5丸（如绿豆大），紫苏汤送服，可退热、下痰、止呕，见效迅速。

小儿用药的剂量对于最终的治疗效果及身体安全至关重要，剂量过小，则无效或者效果不明显；剂量过大，则可能产生副作用，甚至中毒。为了便于掌握小儿的用药剂量，钱乙将丸剂制成各种大小不一的丸粒，根据实物的体积，由大到小有：如鸡头（即芡实）大，如梧子大（或如桐子大），如大豆大，如黍米大，如绿豆大，如粳米大，如麻子大，如粟米大（或如黄米大、如小黄米大）。一般含有毒药的丸剂做得很小，如麻子大，如粟米大，便于微小剂量的增减使用。使用时，根据患儿的年龄、体质、病情等情况，选用不同的药丸，并决定服用的剂量。小丸常用汤饮、蜜水送服，大丸多用温水、赤芝麻汤、砂糖水化服。

为了使儿童乐于接受服药，消除他们服药的恐惧感，钱乙设计了多种多样的送服药物的饮料。如甘甜的乳汁、蜜水、砂糖水，可口的米饮、米汤、麦冬汤、天冬汤、甘草水，清凉的薄荷水、金银花汤、竹叶汤，清香的赤芝麻汤、人参汤，美味的猪肝汤、猪肉汤。但有时为了辅助治疗，增强疗效，也用药汤做饮料，如治小儿慢惊风兼虫痛，用苦楝子汤或白芜荑汤送服麝香丸，因苦楝子、白芜荑有驱虫作用。又如治小儿惊痫，煎金银、磨刀水，送服蛇黄丸，因金银器、铁器有重镇安神作用，可辅助蛇黄丸镇惊定痫。

六、有毒方药的使用

不可否认的是，《小儿药证直诀》中有不少方剂所用的药物具有毒性，如雄黄、朱砂、硇砂、碙砂、砒霜、轻粉、水银、巴豆、黑铅、干蟾、干蝎、蜈蚣者、天南星、大戟等。这些药物都有大毒，有的有剧毒，现今中医临床除干蟾、全蝎、蜈蚣、巴豆霜、天南星、大戟等可酌情少量运用于汤剂或制成丸剂外，其他都属于毒药而被禁用。对这个问题我们今天怎么看？细读《小儿药证直诀》及同时期的方书，不难发现，这些有毒药物在儿科方剂中经常出现，不仅外用（外敷、外涂），而且还制成丸剂（如绿豆、麻子、粟米样大）内服。所治疾病多为急惊、风痫、惊搐、痰热、疳证（尤其是惊疳、走马牙疳）等急症、重症。在钱乙所治二十三病案中也屡见运用。这反映了当时（五代、两宋时期）中医界用药的趋势，同时也表明当时的医家对于运用有毒药物治疗某些儿科急症、重症已经积累了丰富的经验，这些有毒药物，在用量、剂型、制法、适应证，内服外用的节度、宜忌等方面，都有较细致而严格的规定，因此才能频频奏效于临床而少有中毒伤亡事故。这也正是钱乙、阎孝忠敢于将这些药方载录于《小儿药证直诀》之中，使之流传后世的原因。其实，毒药治病，自古有之。先秦典籍《尚书·说命》中就有“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”的记载，说明古人已经认识到有毒药物能治病，而且必须用到一定的量（即接近于中毒剂量的有效剂量），才能取得较好的治疗效果。《素问·五常政大论》载：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”可惜的是，古代运用毒药治病的方法、经验没能很好地传承下来。如上述《小儿药证直诀》中的配有毒药的方剂，在宋以后的明清方书中逐渐减少，甚至有的方子消失不见，有的方子虽有录存，但减去了毒药，有的方子虽用毒药，但减少了剂量。可能是这中间出了一些事故，伤了一些性命，致使后世医生畏毒药如虎豹，不敢用，也不想用，于是便渐渐失传了，中断了。

今天我们对《小儿药证直诀》中的有毒方药当作如是观：

1.毒药及配有毒药的方剂是能治病的，而且能够治大病、重病。这一点已经被现代医药学研究所证实［当今医学界运用雄黄（四硫化四砷）、砒霜（三氧化二砷）治愈早幼型粒细胞白血病就是明证］。关键在于必须掌握这些方药的制法，适应证，用量及用法。

2.《小儿药证直诀》中记载的配有毒药的方剂及疗效应当是真实可信的。这些方药今日禁用，是因为古代运用毒药治病的方法、经验已经失传，或濒于失传。

3.发掘中医古代文献宝库，将有毒方药用于临床，治疗疑难病、重病，应当成为今后中医药学的重要研究课题。