化裁融合古方，创立补泻治则

一、化裁经方

钱乙不仅继承了《内经》、《难经》以及张仲景、孙思邈等著名论著和医家的医学理论，而且根据自己的临床实践，对古代流传下来的方剂进行加减改造，使之更符合儿科的应用。最著名的莫过于六味地黄丸一方。此方的前身原是张仲景《金匮要略》中治疗肾阳不足、腰膝酸软、小便不利或夜尿增多等症的肾气丸，钱乙应用时减去温阳的附子、桂枝两味药，将其命名为地黄丸，专治小儿肾虚，如先天不足、囟门迟闭、双目无神、发育不良等症。本方的特点后世称为“三补三泻”。“三补”为：熟地黄滋阴补肾，养血填精；山茱萸温补肝肾，收敛精气；山药健脾补肺，涩精止泻。这三味药的作用以补益为主，而且治疗的重点分别对应于肾、肝、脾三脏。“三泻”为：泽泻清泄肾火，并防止熟地黄的滋腻；牡丹皮清泻肝火，并监制山茱萸的温燥；茯苓健脾利湿，并帮助山药健运脾胃。这三味药的作用以祛邪为主，亦对应于肾、肝、脾三脏。从剂量来看，“三补”的药量大于“三泻”，因此本方的作用主要是滋补肾阴。但其特点补中有泻，肝脾兼顾，使得全方成为一张甘淡平和、不温不燥、补而不滞的平补之剂。后世医家对此方推崇备至，特别是明代医家薛己和赵献可等人，将其视为补养真阴的圣药，并推广运用到临床各科。从地黄丸一方又衍生出知柏地黄丸、七味都气丸、八仙长寿丸、耳聋左慈丸、杞菊地黄丸、归芍地黄丸、明目地黄丸等方剂。至今，六味地黄丸仍是临床应用最广泛、也是知名度最高的方剂之一。钱乙也因为创立此方，而被后世医家推为滋阴大法的开创者。

除地黄丸外，钱乙还对张仲景创立的诸多经方进行了灵活的加减运用。如《小儿药证直诀》中治疗热证的泻心汤、大黄丸、三黄丸，实际都是《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤的变化。大黄黄连泻心汤原方由大黄、黄连、黄芩三味苦寒泻火的药物组成，用开水冲泡服用，主治上中二焦有热邪，见胃脘部胀闷不舒的病证。钱乙所用三方保留了原方药效专一的特点和清热的主要药物，但在药物剂量和剂型上都作了变动。如三黄丸，药物组成未变，但重用黄芩，并以面糊丸，米汤送服；大黄丸，仅用大黄、黄芩二味，且大黄用量减半，并用蜜和为丸、蜜水送服；泻心汤仅用一味黄连研粉，温水送服。三方都可治疗小儿热证，但侧重点略有不同。泻心汤针对心火上炎的实热证；大黄丸使原方的泻下作用被蜜丸所缓解，功效为既可清阳明经实热，又可清肺平肝；三黄丸着重于清三焦的实热，又可防止苦寒伤胃。虽然只是一二味药物用量的变化，但主治侧重已然不同，从中可以看出钱乙化裁古代经方的细致和应用的巧妙。

又如治疗小儿伤于风寒，见发热、无汗、咳嗽、喘急，应使用《伤寒论》中的麻黄汤。但原方剂量偏大，发汗力强，钱乙恐小儿不能承受，因此首先改原方的桂枝为肉桂，使解表发汗的力量稍缓；又将麻黄先煮去末，再捞出晒干入药，使其发汗力减轻；最后减少杏仁的剂量，从原方的70个减为7个，并炒黄研成膏，使药性更加缓和。这样，全方功效不变，但副作用减轻，用以治疗小儿病证更为稳妥。

此外，钱乙还将《伤寒论》中治疗脾虚霍乱的理中丸化为治疗温补脾胃的调中丸，将治疗咽喉疼痛的桔梗汤变为治疗肺热的甘桔汤，从《金匮要略》治疗肺痿的麦门冬汤化裁出治疗胃虚有热的藿香散等，可见他对经方的运用独具匠心。而他将唐代《兵部手集方》中的香连丸，通过加味，形成豆蔻香连丸、小香连丸、白附子香连丸、没石子丸等诸方，治疗不同病机的小儿腹痛泄泻，体现了他博采古方、灵活创新的精神。

二、融合时方

宋代初年，朝廷组织人力，收集前代医方和民间验方，编纂了大型方书《太平圣惠方》，成书早于钱乙《小儿药证直诀》约一百二十多年。后来又在太医局“卖药所”成药处方的基础上，修纂出版了《和剂局方》一书，成为当时医家诊病开方的范本，此时正是钱乙供职于太医院的时候。这两部方书在当时影响极为广泛，钱乙《小儿药证直诀》中的不少方剂便是直接脱胎于此，尤其是《小儿药证直诀》中治疗疳积的方剂，多与《太平圣惠方》一脉相承。如治疗疳渴的龙粉丸，即是《太平圣惠方》中的龙胆丸；治疗肥热疳的胡黄连丸，与《太平圣惠方》中治疗疳积的雄黄丸相比，仅少雄黄一味药物；治疗冷热疳泻的如圣丸，即《太平圣惠方》中治疗小儿五疳的五蟾丸加使君子、麝香；治疗小儿疳瘦腹大的木香丸，即《太平圣惠方》中治小儿气疳的槟榔丸加豆蔻等。另外，钱乙在《和剂局方》中健脾益气的基础方四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）的基础上，加一味理气的陈皮，命名为异功散，使得整张方剂补而不滞，灵动活泼，对小儿的消化不良证尤为适用。

三、创五脏补泻方

钱乙在“五脏主病”和“五脏相胜”的理论基础上，结合小儿生理病理特点和临床实践，创立了著名的“五脏补泻方”，对后世的影响极为深远，以致《四库全书总目提要》将《小儿药证直诀》中创立的方剂称为“小儿经方”。具体如下：

1.肝 肝热：症见抽搐，脉洪实；代表方：泻青丸。药物组成：当归、龙脑、川芎、山栀子仁、川大黄、羌活、防风。

2.心 心热：症见睡时口中气温，或喜脸朝下睡，或身体上窜、咬牙；代表方：导赤散。药物组成：生地黄、生甘草、木通、竹叶。心气实：症见睡时喜仰卧，为上下气机不畅所致。代表方：泻心汤。药物组成：黄连。心虚热：症见目淡红；代表方：生犀散。药物组成：生犀角、地骨皮、赤芍药、柴胡根、干葛、甘草。心虚肝热：症见面黄颊赤，身壮热，或神思恍惚；代表方：安神丸。药物组成：马牙硝、白茯苓、麦冬、干山药、龙脑、寒水石、朱砂、甘草。

3.脾 脾虚：见脾胃虚弱证及脾疳，腹大，身瘦；代表方：益黄散（又名补脾散）。药物组成：陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草。脾热：症见弄舌；代表方：泻黄散（又名泻脾散）。药物组成：藿香叶、山栀子仁、石膏、甘草、防风。脾虚吐泻：脾胃久虚，症见呕吐泄泻，频作不止，阴液损伤，口渴烦躁，但欲饮水，乳食不进，消瘦乏力，日久或治疗不当可变成惊痫；代表方：白术散。药物组成；人参、白茯苓、白术、藿香叶、木香、甘草、葛根。

4.肺 肺盛：症见气急喘嗽；代表方：泻白散（又名泻肺散）。药物组成：地骨皮、桑白皮、甘草。肺虚：症见气粗喘促；代表方：阿胶散（又名补肺散）。药物组成：阿胶、黍粘子、甘草、马兜铃、杏仁、糯米。肺热：症见手掐眉目鼻面；代表方：甘桔汤。药物组成：桔梗、甘草。肺实：症见咳嗽、面赤、痰喘，为乳食或痰热阻肺所致；代表方：葶苈丸。药物组成：甜葶苈、黑牵牛、汉防己、杏仁。

5.肾 肾虚：失音，囟开不合，神气不足，目中白睛多，面色白。代表方：地黄丸。药物组成：熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。

以上为钱乙根据五脏特点确立的“五脏主病”的主要证型、症状及代表方剂。我们可以发现，小儿五脏的寒热虚实各有侧重。如肝为阳脏，主升主动，故临床以热证为主，而少见单纯的肝虚证，一旦出现肝虚，必兼肾虚，治疗应滋水涵木，用地黄丸；心为火脏，以热证、实证为主，亦可出现虚热，但小儿心气虚少见；脾以虚证、寒证或兼湿阻证为主，亦有热证，但不言实证；肺病寒热虚实均可出现，小儿实证更为多见；钱乙尤其强调除疮疹黑陷外，“肾无实证”，治疗以补为主。在治疗中，钱乙并不单纯执泥一脏，而善于运用五行生克的原理，并结合四时气候，提出“视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子”的治疗原则。如秋季出现肝实的病变，说明肺气虚弱，治疗除泻肝、补肺外，还应配合补脾，因脾为肺之母，母实子亦实，当用益黄散和泻青丸。又如春季出现肺实的疾病，说明肝气偏衰，金克木过度，应当通过补肾来补肝，兼泻肺脏，用地黄丸和泻白散。此二例皆是“虚则补母”的体现。而肝热盛生风，出现抽搐时，治疗不仅仅要泻肝热，还应泻心热，用泻青丸和导赤散，体现了“实则泻子”的原则。钱乙的不少医案也反映了他善于运用五脏生克原理，立法遣方以及判断疾病预后的辨治特点。