盛则下之对症投峻药，久则补之顾护先后天

与当时医学界由于局方盛行，流行香辛温燥药物，而大多医家拘泥药典，不敢越雷池一步的状况相对照，钱乙的治法选方别具特色，这与其深厚的理论功底和准确的辨证是分不开的。特别是在祛邪和扶正二者的应用之间，钱乙已达到了得心应手、出神入化的程度，他在“咳嗽”一篇中所提出的“盛即下之，久即补之”可以概括其治疗用药的原则和特点。

一、盛即下之

攻下法是祛邪的代表治法之一，但由于小儿“脏腑娇嫩”、“易虚易实”的体质特点，下法的应用较之成人更为困难。当下不下，邪实内结，易生变证；下之过度，正气受损，虚证迭起。那么，钱乙是如何恰到好处地应用下法呢？

首先，应用下法的前提是有“可下之证”，即明确的实邪内结之证。《小儿药证直诀》中记载的包括伤食食积证、痰热急惊证、痰盛喘嗽证、实热内结证、腹胀喘闷证、疮疹黑陷证等。其病机无不是有形实邪如食积、痰涎停留在体内，或是实热之邪内阻，已有伤阴的表现，需通过攻下来泻除实热。

其次，应当掌握使用下法的时机和程度。如果是单纯的实证，应用下法较为简单，但实际上，可下证往往与脏腑虚证同时出现，或因实邪内滞，损伤正气，或因正气不运，实邪内结。此时，应当根据可下证的缓急来决定治疗的先后。一般情况下，钱乙主张先补虚，再攻下。如痰涎壅盛的咳喘，可先补脾以实肺，再用褊银丸攻逐痰涎。但若实邪阻滞的程度严重，如疮疹病出现寒热口噤、身黄肿紫，说明毒邪内闭，应当急用百祥丸攻下，使邪有出路。具体应用时还要根据病邪的轻重决定攻下的程度，钱乙用“微下”、“宜下”、“可下”、“当下”、“急下”等不同语气的词语予以描述，并反复告诫下当有度，邪去即止，不可妄下。《小儿药证直诀》的医案中，便有许多是其他医生辨证失误，滥用攻下法，而钱乙扶正救逆、力挽病情于危难之中的例子。

第三，正确选择攻下之剂。泻下方药有功效、主治和作用部位之分，在使用时决不可混淆。钱乙所载的攻下剂大致分如下几类：

（1）巴豆泻方：是《小儿药证直诀》中最常用、也是疗效最为确凿的攻下剂。主要有白饼子、褊银丸、紫霜丸、桃枝丸、安虫丸、真珠丸等，功效峻猛，适用于实邪内积的重证。巴豆的炮制法尤当注意，应当去皮膜、心，再研去油，用巴豆霜，因为其毒性多集中在巴豆油中，炮制后可减轻副作用。用时一定要辨证准确，且根据患儿体质斟酌剂量，不可攻下过度。如在褊银丸方后，钱乙记载使用本方时应考虑年龄大小、体质强弱，服用时不可化破，用薄荷汤送下，饭后服用等注意事项，体现了他审慎负责的态度。

（2）牵牛泻方：主要有利惊丸、牛黄丸、宣风散、银砂丸、软金丹、葶苈丸、凉惊丸等。牵牛子苦寒有毒，可利水下气。其方主要治疗痰热内阻的惊风、喘嗽、积食等证。

（3）大戟泻方：代表方为百祥丸，药用红芽大戟一味，功效泻热逐水，专治疮疹黑陷证。

（4）大黄泻方：《小儿药证直诀》中的大黄泻方，其主要作用并非攻下通便，更主要的是泻热，如三黄丸、大黄丸、泻青丸、香瓜丸、龙脑散、郁李仁丸等，大多攻下力不强，适用于里热证。

最后，注重下后的调理。攻下后最易伤脾胃，损津液。钱乙使用攻下法后，往往用健脾和胃法收功，选用益黄散、白术散一类方剂。

二、久即补之

先天不足或疾病日久，必然伤及人体正气，形成虚证。从钱乙应用攻下祛邪法的过程来看，他时时顾护到人体的正气。而在五脏之中，与正气关系最为密切的当属脾、肾二脏。肾为先天之本，脾为后天之本。先天不足诸证皆归于肾虚，如失音、囟开不合、神气不足、目中白睛多、面色白等。在钱乙的医案中，他明确提出“肾主虚，无实也”的观点，并用补肾法治愈了抽搐、慢惊、吐泻、发热、疮疹等病证。他告诫说，先天不足、肾虚之人往往脾胃功能亦虚，体弱多病，易感外邪，一定要注意后天的保养，不可饮酒纵欲，否则不会活过壮年。其创立的滋补肾阴的地黄丸，为今日临床各科广泛应用。

既然先天肾虚不易治疗，那么后天脾胃定须留心。钱乙用“脾主困”高度概括了脾胃的病理特点，指出脾失健运是小儿后天疾病的中心环节。他指出“脾胃虚寒，四肢不举，诸邪遂生”，并主张重点从脾胃论治小儿虚羸、疳积、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫证等疾病，而且认为疮疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼等证也和脾胃关系密切。他所创立的调理脾胃的名方有益黄散、白术散、异功散、泻黄散、藿香散等，无论补泻，均以用药柔润、注重气机升降为特点。如主治小儿脾胃久虚、吐泻伤津的白术散，以人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，佐木香、藿香叶芳香疏达、调理气机，配葛根升阳生津，便充分体现了这一特点，难怪清代儿科专家陈飞霞在其名著《幼幼集成》中称“幼科之方，独推此方为第一”。除在药物治疗中重视脾胃外，钱乙还对小儿的饮食护理提出了要求，如“忌口”、“慎口”、“不可令饥”、“频与乳食”等观点，即小儿饮食应有规律，宜清淡而富有营养，不可饥饱过度，不可过食寒凉、油腻等不易消化之品，以保护后天脾胃的运化功能。