对中医方剂学的贡献与影响

一、钱乙在方剂学上的成就

《四库全书总目提要》指出：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门。”回顾中医儿科历史，此说实非过誉之辞。钱乙根据小儿病证特点，深究经典医著的古意，并结合自己的临床实际，对宋以前的大量古方灵活增损化裁，用于儿科病证。如钱氏三黄丸，是从仲景大黄黄连泻心汤脱化而来。三黄丸虽然药味与大黄黄连泻心汤原方相同，但在用量及剂型上作了巧妙的变更：加重黄芩的用量（用半两），是其他诸药的5倍（大黄、黄连均用一钱），且大黄用湿纸裹，火煨（即成煨大黄），以减缓其峻下之力，表明此方目的重在清泻三焦实热，非专事攻下；剂型由原方的汤剂改为丸剂，面糊为丸如绿豆大或如芝麻大；服法：视小儿年龄及病情，每服5丸、7丸，多至15～20丸。其制方用法，总在从微从缓，顾护小儿胃气，以清热轻泻，除小儿三焦诸热而不伤正为目的。

钱乙又善于结合小儿生理病理的特点，勇于创制新方。他在《灵枢·逆顺肥瘦篇》“婴儿者，其肉脆血少气弱”及《诸病源候论·小儿杂病候》“小儿脏腑之气软弱，易虚易实”的论述启示下，领悟到在生理上小儿“肌骨嫩怯”、“脏腑柔弱”，五脏六腑成而未全，全而未壮；在病理上，小儿易虚易实，易寒易热。在此基础上，他确立了儿科疾病的治疗原则——轻灵柔润，反对痛击、峻补、峻泻。钱乙创制新方的过程中，始终贯穿了这些原则。为了增强新方的疗效，钱乙密切关注小儿脏腑功能的特点及其相互间的关系。为此，他首创儿科五脏辨证的纲领，以五脏为基础，以证候为依据，以辨五脏的寒热虚实来判断、掌握小儿脏腑的病理变化。在此基础上，确立治则治法，配制方剂。《小儿药证直诀》中的五脏虚实补泻药方就是根据这样的理论与原则创制出来的。如“肺主喘，实则闷乱喘促”，实则泻之，钱乙针对性的创制出泻白散（又名泻肺散），清泻肺热，治疗小儿肺热痰壅，气促喘嗽。“虚则哽气，长出气”，虚则补之，钱乙又针对肺虚咳喘，创制了阿胶散（又称补肺散），滋阴补肺，以治小儿肺虚久嗽，咽干痰少。又如针对“脾主困，实则困睡，身热饮水”，“弄舌”，钱乙创制泻黄散，清泻脾胃伏火，以治身热弄舌之脾热证。针对脾虚导致的“吐泻、生风”，钱乙又创制益黄散，健脾化湿，涩肠止泻，以治脾虚纳呆、泄泻。生风指脾虚慢惊风，因脾胃虚弱，运化失常，气血津液化源不足，又加泄泻不止，津液耗损，久则生风。有鉴于此，钱乙创立了顾护小儿脾胃的名方——白术散（又名七味白术散），用来调运脾胃气机，滋生胃中津液，既可升清止泻，又能复生津液，护养胃气，以防治脾疳及慢脾风。其他如泻心火的导赤散，补心宁心的安神丸；泻肝经实热的泻青丸；补肾滋阴的地黄丸等。无不都是针对五脏寒热虚实的不同病证而创制的。

这些经过钱乙精心设计、创制的治疗五脏虚实病证的方剂，由于针对性强，疗效确凿，受到后世医家好评与尊崇。不仅施用于儿科病证，还被广泛运用于临床各科。这些经过千百年无数次临床验证的良方，一直运用至今，在中医方剂宝库中，早已被推为千古名方。实际上已等同于经方之列了。诚如元末明初学者宋濂所言：“钱乙深得张机之玄奥，而撷其精华，建为五脏之方，各随所宜”，又云“世以婴孺医目之，何其知乙之浅哉。”

二、钱乙的制方特色

1.药味精简，主次分明 药味少而精，配伍层次分明。如钱乙治疗小儿咳嗽、吐泻、虫积、诸疳、惊搐、痫证等病的方子，少者1～3味，多的7～8味，即使是丸、丹、膏之类的成药也不过9～10味，极少超过10味的。在方剂的药物配伍方面，君臣佐使，主次清晰，层次分明。例如钱乙创制的名方导赤散，功能清热利水，导热下行。主治小儿心热，口中气温，合面睡，上窜咬牙（皆小儿心气热、心胸热之体征）。此方用木通降心火而利水，为君药；生地黄清热凉血而养阴，为臣药；竹叶清心除热为佐；甘草梢清热利水，调和诸药为使。药仅四味，配伍巧妙，主次分明。又如泻白散，也是钱乙首创的名方，功在泻肺火，清虚热。主治小儿肺热亢盛，气急喘嗽。此方重用桑白皮为君，清降肺火；地骨皮为臣，协助君药清肺中伏火；炙甘草、粳米缓急和中，防伤肺气，共为佐使。全方用药也是四味，配伍精妙，攻防有序。

2.摒弃香燥，取其柔润 钱乙生活的北宋，是香燥药盛行的时代。在朝野诸医习用香燥之药的环境与氛围中，钱乙却不随波逐流，他充分考虑到小儿稚阴稚阳之体，脏腑柔弱的生理特点，若过用香燥之品，不仅会耗伤阴液，也容易损伤阳气。因此，在配方时摒弃香燥，避免温热，而取柔润为组方原则。最让人津津乐道的是，钱乙将《金匮要略》崔氏八味丸（即金匮肾气丸）巧作化裁，减去温热的附子、肉桂二味，而变成专治肾阴虚的地黄丸，此方不仅适用于儿科，而且广泛用于临床各科属于肾阴亏虚的病证。此外，泻白散中的粳米、甘草，养胃和中，防伤肺气；泻青丸中的当归、竹叶、砂糖水，养肝润燥；白术散中的葛根，生胃中津液，无不体现了钱乙取其柔润的配方原则。

3.重视脾胃，补而不滞 小儿脏腑柔弱，最容易发生脾胃病，而脾胃为运化水谷精微的枢纽，为后天之本，脾胃功能失常，容易变生诸疾，或使宿疾难以痊愈。有鉴于此，钱乙创制了异功散、白术散、益黄散等系列调治脾胃方。异功散与白术散均是在北宋《和剂局方》四君子汤的基础上加味而成，因所加药味不同而功效有别。异功散是四君子汤（参、术、苓、草）加一味陈皮，恰好比六君子汤（参、术、苓、草、陈、夏）少一味半夏，初看区别不大，然而细细体味，其组方之义深长。与四君子汤相比，可使中焦之气更为宣畅，脾胃之气得补而无碍滞之虑，有健脾调中、理气化痰之功，对脾胃虚弱而痰涎量多的患儿十分贴切；与六君子汤相比，去半夏之意，在于嫌其性偏于燥烈，恐伤小儿阴液，故选择较为温和的陈皮，同样可达理气化痰之目的。白术散是钱乙治疗小儿脾胃病最具代表性的名方，其组方配伍凸现了钱乙调制顾护小儿脾胃的良苦之用心及精深之匠心。此方也以四君子汤为基础，立足于健脾补气，加入藿香、木香、葛根，治疗小儿脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液枯竭，烦热渴饮，乳食不进，羸瘦困劣。若久而失治，将变成惊痫。此方精妙之处在于调运气机，以生胃中津液。藿香、木香芳香醒脾，升降中气，理气宽中，起到调运气机的作用；葛根一味，非用其升提清阳，而取其止泻止渴，配人参、甘草以生胃中津液。《小儿药证直诀》中多次提及小儿虚热伤津渴饮当用白术散，以生胃中津液。在钱氏医案中，有一例用白术散治愈脾虚发热津伤渴饮的案例，钱乙煎白术散取汁一升，让患儿“任意取足服”，至晚服尽后，又煎取白术散汁三升，让患儿恣意饮服，结果患儿热退病愈。

4.补中有泻，泻中寓补 钱乙制方，充分考虑到小儿体质特点，因此他所创的补剂，在偏重于滋补的基础上，又配以清泻理气之品，以灵动之性配合补药，使整个方子补而不滞，补而不腻。例如前述地黄丸中的三补三泻之配伍，异功散之配陈皮。又如阿胶散，治小儿久病肺虚，气粗喘促。方中阿胶、杏仁、糯米、甘草滋阴润肺，补脾养肺，以补为主，但又配黍粘子（牛蒡子）、马兜铃清肺化痰，止咳平喘，补中有泻。

钱乙创制的泻剂，在偏重于清泻的基础上，还配以少量滋补之品，以顾护正气，防清泻太过。如前所述泻白散中之用甘草、粳米益胃和中，在桑白皮、地骨皮清热泻肺的同时，又能顾护胃气，用之有清热泻肺之功而无苦寒伤胃之虑。又如导赤散之用生地黄，泻青丸之用当归，均为泻中寓补的配方典范。清代名医张璐评益黄散：“不用补益中州，反用陈、青二橘，辟除陈气，其旨最微。婴儿久泻，连绵不已。乳食积滞于内，故需二皮专理肝脾宿荫，即兼诃子以兜涩下脱，丁香以温理中州，甘草以和脾气，深得泻中寓补之法。”（《张氏医通》）

三、钱乙制方对中医方剂学产生的影响

钱乙创新的五脏补泻方，是经过其精心设计、创制的专治五脏寒热虚实病证的方子。这些方子执简驭繁，针对性强，疗效确凿，受到后世医家的好评。如李时珍称泻白丸为泻肺诸方之准绳；朱丹溪赞钱氏自制之方“立例极好”；明·吕用晦赞六味丸乃“纯阴重味润下之方”。近人恽铁樵赞泻青丸：“此是钱氏自制之方药，以苦降为主，甚为合法（《保赤新书》）。”不仅称赞而且广泛运用于临床。金代名医张元素撷取钱乙的制方精华，结合自己的临床经验，从补虚、泻实、温寒、清热等方面对五脏病证的治疗提出代表性的药物与方剂。如他论肝病的治疗：

“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散者，急食辛以散之，川芎。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之。经曰：虚则补其母。水能生木，水乃肝之母也，若以补肾，熟地、黄柏是也。如无它证，惟不足，钱氏地黄丸补之。实则芍药泻之，如无它证，钱氏泻青丸主之。实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之”（《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证治》）。

钱乙从金匮肾气丸化裁而创制的地黄丸，临床适用性极广，后世医家又在此方基础上加减化裁，又衍生了一系列治疗肾阴虚为主的新方。如明代秦昌遇创知柏地黄丸（地黄丸加知母黄柏），治肾阴虚相火旺证（《症因脉治》）；明·张介宾《景岳全书·新方八阵》中亦载此方，名滋阴八味丸。张氏又创加减地黄汤（地黄丸加柴胡、白芍），治少阴经疟证（《新方八阵》），又创归芍地黄汤（地黄丸加当归、芍药），治外感吐血，脉芤而涩（《新方八阵》）；明代龚廷贤创八仙长寿丸（又名麦味地黄丸，地黄丸加麦冬、五味子），治阴虚咳喘带血（《寿世保元》）；明代傅仁宇制明目地黄丸（地黄丸加柴胡、当归、五味子），治肾虚目暗不明（《审视瑶函》）；清代杨乘六制七味都气丸（地黄丸加五味子），治肾阴亏虚、肾不纳气的虚喘（《医宗己任编》）；清·凌奂制耳聋左慈丸（地黄丸加柴胡、煅磁石），治耳鸣、耳聋、肾虚、目眩（《饲鹤亭集方》）；清·顾世澄制加味地黄汤（地黄丸加骨碎补），治肾虚牙宣（牙龈出血）（《疡医大全》）。以上均是通过地黄丸加味创制的新方，还有在地黄丸基础上增损化裁组成的新方。如明·张景岳创制的左归饮（地黄丸去牡丹皮、泽泻，加枸杞子、甘草），变为纯甘壮水之剂，适用于肾阴不足、虚火不旺者；张氏又创左归丸，即地黄丸去牡丹皮、泽泻、茯苓之泻，加入枸杞子、牛膝、菟丝子、龟鹿二仙膏等滋阴填精补髓之品，大大增强了填补肝肾之阴的功效。另有将地黄丸合他方化裁创制的新方，如将地黄丸和丹栀逍遥散加减而成滋肾清肝饮，治肝肾阴燥火生风，发热，胁痛，耳聋口干之证（高鼓峰《四明心法》）；把地黄丸合地黄饮子加减化裁而成的滋阴大补丸，治湿热伤精，阴虚胫膝痿弱（清·林佩琴《类证治裁》）；将地黄丸合二母丸、固本丸加减而成的滋阴地黄丸，可治妇女虚劳（清·沈金鳌《妇科玉尺》）。另有仿地黄丸滋补肾阴之意，在地黄丸与还少丹二方的基础上，创制名方——大补阴丸（熟地黄、知母、黄柏、龟甲、猪脊髓）。又朱丹溪疗风邪伤肺，肺胀热喘，肩背疼痛，仿钱乙意用加味泻白汤、散（泻白散去粳米，加陈皮、石膏、桔梗、黄芩、知母）。明·费伯雄治脾有伏火，烦渴多饮，用加味泻黄散（泻黄散去藿香，加葛根、石斛、茯苓、荷叶、粳米）。

以上仅举较典型的地黄丸为例，钱氏的其他名方如泻白散、补肺散、导赤散、泻黄散、益黄散、泻青丸、异功散、抱龙丸等，都对后世医界产生深远影响，受到医家们的推崇，在这些名方的基础上，又衍生出许多加味、化裁的新方。

综上所述，《小儿药证直诀》中钱乙创制的一些名方，经过他本人及后代医家无数次的临床实践检验成为中医儿科学中的经典医方。不仅如此，这些方子经过后世医家的加减化裁，其应用范围还扩展到其他临床各科，发挥更大的治病救人的作用，一直绵延至今。

钱乙所创的五脏虚实补泻方等名方，在中医方剂学史上，具有里程碑样的性质，是名副其实的小儿经方。