新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内报道发生率为5%～10%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因。

【诊断依据】

1.病史　孕母有急性或严重疾病史、胎儿异常、脐带异常、难产等异常分娩史。

2.临床表现　窒息儿经过及时抢救大多数呼吸能恢复，皮色转红。少数严重未能好转者继续呈休克状态，皮肤发灰或苍白，体温低，呼吸表浅或不规则，出现呻吟。肺部也可听到粗湿啰音，心率增快或减慢，四肢肌张力低。

3.并发症　常见的并发症有缺氧缺血性脑病和颅内出血；羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血；缺氧缺血性心肌损害；肾功能不全；低血糖或高血糖；应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等。

【诊断中的临床思维】

1.Apgar评分应在出生后1min，5min及10min常规各评1次，如果窒息持续则应继续评分，直至连续2次≥8分为止。如果1min评分正常，但5min评分在7分以下，仍应诊断为窒息，如5min评分在5分以下，仍应诊断为重度窒息。

2.早产儿可由于肌张力和对外界刺激反应较差而评分偏低，必要时做脐血血气检查，增加判断窒息的正确性。

3.新生儿窒息后可有各脏器的缺氧缺血性损伤，而各脏器的疾病存在又可加重缺氧及酸中毒，呈恶性循环。故应考虑是否存在并发症。

【治疗】

1.复苏方案　生后立即进行复苏及评估，采用国际公认的ABCDE复苏方案。清理呼吸道（airway，A）；建立呼吸（breathing，B）；维持正常循环（circulation，C）；药物治疗（drugs，D）；评估（evaluation，E）。

2.复苏步骤和程序

（1）最初复苏步骤（包括清理呼吸道）：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，用温热干毛巾揩干头部及全身，摆好体位，立即清吸口、咽和鼻腔。可拍打足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。

（2）建立呼吸：触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率＞100／min，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。如无规律呼吸或心率＜100／min，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。15～30s后，再评估心率，如心率＞100／min，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察。如无规律性呼吸或心率＜100／min，需进行气管插管正压通气。

（3）维持正常循环：如气管插管正压通气30s后，心率＜60／min或在60～80／min不再增加，应同时进行胸外心脏按压。

（4）药物治疗：根据病情选用。①肾上腺素：经胸外心脏按压30s后，心率仍＜80／min或心率为0，应立即给予1：10　000肾上腺素注射液0.1～0.3ml／kg，静脉或气管内注入，5min后可重复1次。②扩容剂：给药30s后，如心率＜100／min，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等。剂量为每次10ml／kg，于5～10min以上静脉输注。③碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠注射液3～5ml／kg，加等量5%葡萄糖注射液稀释，缓慢静脉推注（＞5～10min）。④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用多巴胺或多巴酚丁胺。多巴胺的作用与剂量大小有关，使用时应从小剂量5μg／（kg·min）开始，监护心率、血压，视情况调节速度，最大量不超过20μg／（kg·min）。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，能增强心脏收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管扩张和收缩。⑤纳洛酮：用于其母产前4～6h用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0.1mg／kg，静脉或气管内注入，间隔0.5～1h可重复1～2次。

【治疗中的临床思维】

1.在新生儿ABCDE复苏过程中，其中ABC三步最重要，又以A为关键。窒息持续时间对婴儿预后起着关键作用，因此应熟练掌握复苏技术，以便做到分秒必争。最初复苏处理中置保暖处、揩干全身、摆好体位、吸净黏液、触觉刺激，要求在生后15～20s内完成。

2.对窒息新生儿通常习惯用高浓度氧复苏，然而近年来有研究证实，即使用空气复苏同样有效，吸入100%氧反可增加氧自由基产生和导致脑血管收缩，甚至可致桥脑下角坏死。