新生儿破伤风

新生儿破伤风是指破伤风梭状杆菌由脐部侵入引起的一种急性感染。常在生后7d左右发病；临床上以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关紧闭为特征。

【诊断依据】

1.病史　有消毒不严接生史。

2.临床表现　潜伏期大多4～8d（2～14d）。此期越短则出现症状至首次抽搐的时间越短，预后越差。早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难，如用压舌板压舌时，用力愈大张口愈困难，有助于早期诊断。痉挛期表现牙关紧闭，呈现“苦笑”面容，伴四肢抽搐，甚至角弓反张。神志清醒，遇轻微刺激诱发痉挛发作。

3.体格检查　神志清醒，牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双手握拳，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。呼吸肌与喉肌痉挛引起呼吸困难、发绀、窒息。

4.并发症　可并发肺炎、败血症。若痉挛期长，则可合并营养不良、低蛋白水肿。

5.辅助检查　脐分泌物涂片或培养，但阴性也不能排除诊断，主要根据临床表现诊断。

【诊断中的临床思维】　根据有消毒不严接生史，生后4～8d发病及典型临床症状即可诊断。但早期症状不典型时易与惊厥性疾病混淆。

1.新生儿化脓性脑膜炎　多有败血症史，可表现为面肌、眼肌或四肢抽动，但常伴有神志异常，如神萎、嗜睡、甚至昏迷。必要时可用压舌板检查患儿咽部，如用力下压，压舌板咬得越紧也为破伤风的特点。

2.代谢因素　如低血钙、低血镁、低血钠等均可引起惊厥，但无消毒不严接生史，发病时间不定，血生化检测可以鉴别。

【治疗】

1.护理与营养　将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。必要的操作应集中同时进行。保持呼吸道通畅、皮肤清洁。痉挛期应暂禁食，从静脉供给营养，痉挛减轻后再行胃管喂养。脐部用3%过氧化氢溶液清洗，涂抹碘酒、乙醇。

2.控制痉挛

（1）地西泮：首选，因其松弛肌肉及抗惊厥作用均强而迅速，副作用少，安全范围大。每次0.3～0.75mg／kg，静脉缓注。5min内即可达有效浓度，但半衰期短，不适合作维持治疗，故可静脉滴注。轻症用2.5～5mg／（kg·d），重症用7.5～10mg／（kg·d），痉挛好转后再由胃管给药，每次0.5～1mg／kg，必要时还可加大剂量，口服地西泮半衰期长。

（2）苯巴比妥：首剂10～20mg／kg，缓慢静脉注射，维持量为3～5mg／（kg·d），分1～2次静脉注射。因苯巴比妥半衰期较长，易出现蓄积中毒，控制本病不如地西泮。必要时可与地西泮交替使用。

（3）水合氯醛：止痉快，较安全，作用时间短，可作为发作时临时止痉。常用10%水合氯醛每次0.5ml／kg，灌肠或由胃管注入。

（4）硫喷妥钠：以上药物用后仍痉挛不止时可选用。每次10～20mg／kg（配成2.5%注射液）缓慢注射，止痉即停。静脉注射时不要搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，立即静脉注射或肌内注射阿托品。

3.抗毒素　能中和游离破伤风毒素。马血清破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U肌内注射，现精制（TAT）可静脉注射。3　000U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；或破伤风免疫球蛋白（TIG）500U肌内注射，TIG血浓度高，半衰期长达30d，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。

4.抗生素

（1）青霉素：能杀灭破伤风杆菌，可用20万U／kg，分次静脉滴注。

（2）甲硝唑：15～30mg／（kg·d），静脉滴注，疗程10d。

【治疗中的临床思维】

1.控制痉挛是治疗成功的关键，止痉药物首选安定，剂量必须个体化，根据疗效反应，随时调整用药剂量及间隔时间，避免蓄积中毒。

2.经及时处理能渡过痉挛期者，其发作逐渐减少、减轻，数周后痊愈。否则越发越频，缺氧窒息或继发感染死亡。

3.接生消毒不严的新生儿，争取在24h内剪去残留脐带的远端再重新结扎，近端用3%过氧化氢或1∶4　000高锰酸钾液清洗后涂以碘酒，同时肌内注射破伤风抗毒素1　500～3　000U或人体免疫球蛋白75～250U。