新生儿休克是由多种病因引起的以急性微循环障碍为特征的危重临床综合征，为新生儿常见的急症，病死率高。
【诊断依据】
1.病史 重度窒息或严重感染史；心脏疾患；产时出血或脏器出血；生后严重呕吐、腹泻史。
2.临床表现 临床上将休克分为三期：
（1）早期休克：反应低下，皮肤苍白，肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部，心率增快≥160／min，股动脉搏动减弱，但血压正常或略高。前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间＞2s等。
（2）中期休克：皮肤发绀或花纹，肢端发凉超过早期休克之部位，心音低钝，心率减慢≤120／min，股动脉难以触及，血压开始下降或尚在正常水平，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间＞3s。可有呼吸先快后慢，节律不整或呼吸暂停，肺闻及啰音等呼吸衰竭及尿少等肾功能损害表现。
（3）晚期休克：血压明显下降（＜6.67kPa），临床主要表现为多脏器功能损害，包括肺损害、心功能损害及肾功能损害、脑损害及DIC等。
3.辅助检查
（1）血气分析：示代谢性酸中毒。pH＜7.0为严重休克，pH＜6.8提示预后不良。
（2）胸片：观察心脏大小、肺水肿、肺部原发病，晚期可出现肺出血。
（3）心电图、超声心动图：用于心律失常、心功能判断。
（4）中心静脉压（CVP）：可区别休克种类。
（5）实验室检查：血小板计数＜100×109／L时应做DIC筛查。血清电解质、肾功能检查。有惊厥者应测定血糖、血钙、血镁。
【诊断中的临床思维】
1.新生儿休克病因复杂，其临床表现多样而无特异性，休克早期代偿尚佳，但为时短暂，常因有原发病症状存在而易忽略，随即出现休克极期的改变。因此，早期诊断十分重要。
2.由于三种休克的表现基本相同，但处理各异，故必须及时正确地加以区分。低血容量性休克之病史较为明显，感染性休克隐匿或呈暴发性经过时，不易与心源性休克区别，须特别注意。
（1）心源性休克：须特别注意心衰方面的表现与检查。常有心功能不全和肺动脉高压症状，伴心脏扩大或心律失常，CVP升高。
（2）低血容量性休克：可见皮肤苍白，血细胞比容低下，CVP下降。急性失血量为全身血量的10%～15%，血压即开始轻度下降，失血量达20%～25%时，休克症状明显。而慢性失血量达30%以上时，亦可出现休克症状。
（3）感染性休克：早期表现为低体温，呼吸暂停，持续酸中毒，血乳酸明显升高，晚期为低血压，CVP升高，严重者可导致多器官功能衰竭。
【治疗】 早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒，防止细胞死亡。及时治疗原发病。
1.病因治疗 积极治疗原发病，其他抗休克措施才能迅速见效。
2.呼吸支持 不论血气结果如何，都应改善通气，及早供氧。
3.补充血容量，纠正酸中毒 酸中毒可用5%碳酸氢钠纠正，根据血气值计算出所需碳酸氢钠量，先给予半量，1～2h后根据血气分析结果再给予第2次量，pH＞7.25则不必再补碱。纠酸后，不宜短时间内大量扩容，最好监测CVP，CVP＜0.4kPa为扩容指标，CVP＞0.8kPa应小心扩容。扩容纠酸一般为4～6h。
失血性休克：以输血为主，应选全血输入。
失水引起的低血容量休克：用三段补液法。第一段用等张含钠液，第二阶段用1／2张含钠液30～40ml／kg，4～6h内输入。第三阶段用1／5张含钠液。纠正酸中毒后应补钙，见尿补钾。
感染性休克：新生儿感染性休克时中心静脉压多不低，大量等渗液扩容应慎重。一般首先根据血气计算所需的5%NaHCO3毫升数＝BE×体重（kg）×0.5，先给1／2量，1～2h后再给余量。纠酸后可用1／2张生理盐水，4～6h内给10ml／（kg·h）。维持液要严格控制在4～6ml／（kg·h），因感染性休克时没有液体丢失在体外，只是体内重新分配而已。
4.血管活性药物 血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用才有效。
（1）多巴胺：中、小剂量可使心排血量增加，外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。常用剂量为5～10μg／（kg·min），维持至休克纠正后24h。对重症休克可用多巴胺≥10μg／（kg·min），并加用酸妥拉明2～5μg／（kg·min），以解除多巴胺的血管痉挛作用及协同增加心肌收缩力。
（2）多巴酚丁胺：在心源性休克或低心排出量的休克应用多巴胺效果不明显时可用多巴酚丁胺，常用剂量5～15μg／（kg·min）。
（3）异丙肾上腺素：如心率＜120／min，多巴胺3～5μg／（kg·min）加异丙肾上腺素0.1～1.0μg／（kg·min），异丙肾上腺素从小剂量开始，维持心率在120～160／min之间。
（4）抗胆碱能药物：有解除血管平滑肌痉挛和降低外周阻力的作用。常用药物有①654-2：每次0.2～0.5mg／kg。②东莨菪碱：每次0.03～0.05mg／kg，每10～15min缓慢静脉注射1次，3～5次无效则停用，有效者延长间隔时间，逐渐停药。新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，有效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。
5.肝素 对疑有DIC的患儿多主张早期应用肝素。轻症可用微剂量治疗，即1U／（kg· h）静脉滴注或6U／kg静脉注射，每6h1次。重度休克已有微循环障碍及DIC征象者，可先用62.5～125U／kg静脉注射，1～2次后再改用上述剂量。
6.纳洛酮 该药是吗啡受体拮抗药，可有效地拮抗β－内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量0.01～0.03mg／kg静脉推注，必要时30min重复。
【治疗中的临床思维】 不同病因引起的休克，其治疗各有特点。
1.心源性休克 主要是针对病因治疗，纠正低血糖和低血钙。如心脏有器质性畸形，必要时行手术矫正。输液应保持最低量，以免增加心脏负荷；如休克继发于窒息性心脏综合征，治疗应针对缺氧和酸中毒以及伴存的低血糖和低血钙，然后再考虑应用洋地黄及异丙肾上腺素；继发于PPHN者，可行NO吸入治疗；若发生于严重快速心律失常，可用直流电复律；如为机械性心包压塞，则应采取减压措施。
2.低血容量性休克 需立即扩容，补充血容量。失血者可先用新鲜血浆、全血或白蛋白扩容，紧急处理后根据血红蛋白、红细胞、血细胞比容作进一步补充。对慢性失血而血细胞比容降至0.4，收缩压＜5.3kPa（40mmHg），亦应输血，但血细胞比容较低者，因其对输血的耐受力差，一次仅能输入15～20ml／kg，每周可给3～5次。因水和电解质失调引起的低血容量休克，可静脉输注相应的电解质溶液。
3.感染性休克 及早诊断是治疗的关键。必须给予有力的抗生素和必要的清创引流，以控制感染。在使用抗生素前，要作血、尿、粪、胃液、脑脊液及感染部位渗出液的培养和药敏试验。此外，适当扩容、应用血管活性药物及其他支持疗法。亦有主张应用大剂量糖皮质激素对抗内毒素，一般不超过3d，可以骤停使用。扩容可选用新鲜血、血浆及或右旋糖酐。血管活性药物要根据患儿血流动力学的情况适当选用。若并发DIC，现主张用微剂量肝素，尤其适用于DIC的早期高凝状态或预防DIC。必要时可采用换血疗法，也可取得良好效果。革兰阴性菌感染引起的休克应用单克隆或多克隆抗体可降低病死率。严重感染时，使用TNF－α单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂治疗能提高其存活率。
4.升血压 休克患儿血压低，为尽快提高血压，在应用血管活性药物同时及早使用纳络酮可收到意想不到的效果，没有明显副作用。
（张瑞芹 孙大庆）
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