目前支气管哮喘病可以治愈吗

支气管哮喘简称哮喘，是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄。近10年来儿童哮喘的发病率有增加的趋势，且趋向于婴幼儿期起病。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因本病是一种多基因遗传病，其中过敏体质与本病关系密切，应询问患儿既往有无婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史及家族史。有无接触或吸入过敏原，近十几年调查表明，过敏原排在前六位的是螨、室内尘土、棉絮、真菌、烟和花粉。呼吸道感染、气候变化也是哮喘的诱发因素。

2.临床表现

（1）先兆期表现：常有胸闷、咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、咽痒、眼痒和流泪等。

（2）发作期表现：婴幼儿起病常较缓慢，年长儿多呈急性过程。发病时往往先有刺激性干咳，接着可咳大量白黏痰，伴有呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛。哮喘发作以夜间更为严重，可自行或经治疗缓解。若哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24h内缓解，称为哮喘持续状态。随病情变化，患儿由呼吸困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现发绀，甚至死于急性呼吸衰竭。

3.体格检查　胸廓饱满，呈吸气状，叩诊呈过清音，听诊全肺布满哮鸣音。重症患儿呼吸困难加重时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音随之消失。病程长而反复发作者可出现桶状胸，伴营养障碍和生长发育落后。

4.辅助检查

（1）过敏原检查：目的在于发现和明确诱发哮喘的原因，以便在日常生活中避免与之接触，以防哮喘发作。

（2）激发试验：对于症状与哮喘一致，但肺功能检查正常的病人，乙酰胆碱和组胺的气道反应性测定或运动激发试验有助于确定哮喘诊断。

（3）肺功能测定：哮喘患儿用力肺活量（FVC）和一秒用力呼气容积（FEV1）降低，FEV1／FVC减低，PEFR减低，肺功能残气量（FRC）增加。

（4）测定气道炎症的无创性标志物：可以通过检查自发生成痰液中或高渗盐水诱发痰液中的嗜酸细胞和异染细胞来评估与哮喘相关的气道炎症。

（5）其他检查：X线胸片显示肺过度充气；血嗜酸性粒细胞增多（0.05～0.15）或绝对值增多（＞300×106／L）；T淋巴细胞亚群包括Th1／Th2测定；嗜碱性粒细胞脱颗粒试验；嗜碱性粒细胞计数等。有些检查虽可符合哮喘诊断，但无特异性。

【诊断标准】

1.婴幼儿哮喘诊断标准

（1）年龄＜3岁，喘息发作≥3次。

（2）发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。

（3）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。

（4）父母有哮喘病等过敏史。

（5）除外其他引起喘息的疾病。

凡具有以上（1）（2）（3）条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第（2）（5）条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第（3）和（或）第（5）条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

2.3岁以上儿童哮喘诊断标准

（1）年龄≥3岁，喘息呈反复发作者或可追溯与某种变应原或刺激因素有关。

（2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）支气管舒张药有明显的疗效。

（4）除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入；②0.1%肾上腺素0.01ml／kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。

3.咳嗽变异性哮喘诊断标准（年龄不分大小）

（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作、痰少、运动后加重，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。

（2）用支气管扩张药可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。

（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。

（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。

（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

【诊断中的临床思维】

1.在婴幼儿中注意事项

（1）一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎，因此，应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。

（2）如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10d以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。

（3）目前婴幼儿喘息常分为两种类型：有特应性体质（如湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张药比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。

2.鉴别诊断

（1）毛细支气管炎：主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2～6个月婴儿，常于冬春季流行。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第1次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。

（2）喘息性支气管炎：发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约1周。大部分到4～5岁时发作停止。现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘；如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称，我国的儿童哮喘常规将其纳入可疑哮喘。

（3）先天性喉喘鸣：先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。

（4）异物吸入：好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。

（5）支气管淋巴结核：支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD及X线检查、痰结核菌检查、测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。

（6）环状血管压迫：为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气管和食管，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食管。

（7）胃食管反流：多数婴儿进食后发生反流，食管黏膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24hpH监测以助诊断。

（8）先天性气管畸形：如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声音嘶哑或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及发绀。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。

【治疗】

1.治疗原则　坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。①发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；②缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

2.治疗方法

（1）去除病因：避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素。

（2）控制发作主要是解痉和抗炎治疗，药物缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道黏膜水肿和炎症，减少黏痰分泌。

①拟肾上腺素类药物：β2受体激动药是目前临床应用最广的支气管舒张药。

短效β2受体激动药：常用的有沙丁胺醇和特布他林。

长效β2受体激动药：沙美特罗、福莫特罗、盐酸丙卡特罗、班布特罗。

目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动药治疗哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效，并可以增加患儿的依从性、减少较大剂量糖皮质激素的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。

②茶碱类药物：不是舒张支气管的首选药物。重症患者、24h内未用过茶碱，首剂负荷量为4～6mg／kg，加入萄葡糖注射液中20～30min静脉滴完，然后以0.75～1mg／（kg·h）维持。＜2岁及6h内用过茶碱或病史问不清是否用过茶碱制剂者，不给负荷剂量，而直接以1mg／（kg·h）静脉滴注。长时间使用者，最好监测茶碱的血药浓度。

③抗胆碱能药物：临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱喘乐气雾剂剂量为每揿20μg，每次1～2揿，3～4／d。

④糖皮质激素：儿童吸入丙酸倍氯松或丁地去炎松每日200～400μg是很大的安全剂量，重度年长儿亦可达600～800μg／d，一旦病情控制、稳定则应降至常规吸入剂量。对于年幼儿哮喘及吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用丁地去炎松（普米克）悬液，0.5～1mg／次，1～2／d，可合用β2激动药及（或）抗胆碱类药物（爱喘乐）溶液一起雾化吸入。如病情能较快控制，则可停用平喘药，普米克悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中患者疗程可达3～5年。

⑤硫酸镁：每次0.1ml／kg加10%葡萄糖注射液20ml在20min内静脉滴注，1～3d，可连续使用2～3d，能取得支气管解痉及镇静作用。

（3）哮喘持续状态的处理可选用吸氧及药物等治疗。

①吸氧：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气，以维持氧饱和度≥0.95，初始吸氧浓度以40%为宜，流量4～5L／min。在无慢性肺部疾患者，高浓度吸氧并不会导致呼吸抑制。

②β2受体激动药：是儿童危重哮喘的首要治疗药物。首选吸入治疗，使用射流式雾化装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量6～8L／min。第1小时可每20min吸入1次，以后每2～4h可重复吸入。药物量：每次沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林5～10mg，亦可作连续雾化吸入。部分危重症或无法使用吸入治疗者，可静脉应用β2受体激动药，药物剂量：沙丁胺醇15μg／kg静脉注射10min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2μg／（kg·min），最大不超过5μg／（kg·min）。静脉应用β2受体激动药时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

③肾上腺能受体激动药：没有条件使用吸入型β2受体激动药时，可考虑使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床密切观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射0.1%肾上腺素0.01ml／kg，儿童最大量不超过0.3ml。必要时可每20min使用1次，不能超过3次。

④糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。常用琥珀酸氢化可的松4～8mg／kg或甲泼尼龙0.5～2mg／kg，静脉注射，每4～6h使用1次，好转后可口服泼尼松1～2mg／（kg·d），每天最大量60mg。治疗时间依病情而定，如连续用药超过7d应逐渐减量。儿童危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液0.5～1mg／次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

⑤抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已明确，对β2受体激动药治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：溴化异丙托品250μg，加入β2受体激动药溶液作雾化吸入，治疗时间同β2受体激动药。

⑥氨茶碱静脉滴注：氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择，负荷量4～6mg／kg，最大250mg，静脉滴注20～30min，继之持续滴注维持剂量0.8～1.0mg／（kg·h）。如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6小时缓慢静脉滴注4～6mg／kg，治疗时应注意不良反应的发生，有条件应作血药浓度监测。

⑦硫酸镁：硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。剂量：25～40mg／（kg·d），最大剂量≤2g／d，分1～2次，加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液拮抗。

⑧辅助机械通气：儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动药等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。指征：持续严重的呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；吸氧状态下发绀进行性加重；PaCO2≥8.66kPa（65mmHg）。通气模式以定容型为宜，呼吸频率略慢于正常值，潮气量8～12ml／kg，吸气峰压一般不宜超过3.92kPa（40cmH2O），必要时酌情加用呼气末正压通气。

⑨其他治疗：注意维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱。由于液体摄入量减少、呕吐及呼吸道非显性液体丢失增多，大多数哮喘患儿在就诊时已有不同程度的脱水，应予以及时纠正。但由于危重哮喘患儿多存在抗利尿激素分泌异常，故继续治疗时应注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重，一般用2／3的生理需要量维持。危重哮喘时左右心室的后负荷明显增加，合并心力衰竭时慎用正性肌力药物，如确需使用，应作适当剂量调整。儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗生素不作为常规应用，如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感的抗菌药物。

（4）预防复发可选用免疫治疗和抗过敏药物治疗。

①免疫治疗：目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗，因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂。

②色甘酸钠：为抗过敏药，能稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞释放组织胺及白三烯类过敏介质，抑制细胞外钙离子内流和抑细胞内储存的结合钙离子释放，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药，能防止I型变态反应和运动诱发哮喘。

③酮替芬：为碱性抗过敏药，对儿童哮喘疗效较成人稍好，其副作用为口干、困倦、头晕等。年幼儿口服0.5mg，1～2／d；儿童1mg，2／d。若困倦明显者可1mg每晚1次，对经激素吸入疗法能使哮喘缓解的患儿，应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月至2年或更长时间。

【治疗中的临床思维】　哮喘为气道慢性炎症，常有急性发作，治疗的目的在于规范用药，控制或减少发作，也是哮喘治疗的根本。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患者的积极配合。但临床上常见很多患者缓解后或一段时间不发作，家长即误认为已痊愈，或担心药物副作用，自行停药，以致哮喘反复发作。所以如何对哮喘患儿和家长进行积极的宣传教育，使其自我管理，坚持用药，正确用药对有效控制哮喘非常重要。

1.加强宣传教育　通过多种方式对患儿及其家长进行哮喘知识的普及，使之对哮喘这个慢性疾病有较为全面正确的了解，消除患儿家长对哮喘的错误看法，消除对吸入性糖皮质激素副作用的担心，增强治疗的信心，提高其经常就诊的自觉性及坚持长期治疗的依从性，从而减少严重哮喘的发生，保证正常的生活，减少哮喘引起的死亡。

2.制定个体化的治疗方案

3.指导患儿正确掌握吸药技术

4.指导患儿家长做好家庭管理和监测

5.婴幼儿哮喘的护理　急性发作期的护理要注意，婴幼儿的气道窄，很小的变化，如轻微阻塞、痰栓和支气管痉挛都很容易引起气道阻力增加，因此要密切观察病情。婴幼儿喘息的发作常与病毒感染有关，因此，平时应注意与环境中呼吸道病毒感染患者的隔离，同时应加强户外活动增强体质，并注意营养及维生素补充。

6.预防哮喘发作　应给小儿勤洗被罩褥单；采用湿式清扫，制作拉锁式卧具；改善居室环境，通风防潮；提倡无烟环境，减少被动吸烟；室内不养花鸟；发病高峰适当减少户外活动。一定要找出确切的过敏原，回避或控制哮喘的过敏原及其触发因素，是防治哮喘的重要手段，也是自身科学管理的重要内容。