中毒性细菌性痢疾

中毒性细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克昏迷。本型多见于2～7岁健壮儿童。病死率高，必须积极抢救。

【诊断依据】

1.临床表现　潜伏期多数为1～2d，短者数小时。起病急骤，高热可＞40℃，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2～3d后始发展为中毒型。临床上按主要表现分为：

（1）休克型：早期可见精神萎靡、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸加快、血压正常或偏低、脉压差小，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

（2）脑型：因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展可呈现呼吸节律失常，暂停、叹息样呼吸，下颌呼吸等。瞳孔忽大忽小，或两侧不等大，对光反应迟钝或消失。意识由烦躁、谵妄而进入昏迷。

（3）混合型：同时具有以上两型表现，病情最为严重。

2.实验室检查

（1）大便常规：病初可正常，以后可以出现黏液脓血便。镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

（2）大便培养：可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

（3）外周血象：白细胞总数多增高至（10～20）×109以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时血小板明显减少。

（4）免疫学检查：目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来监测大便标本中的致病菌，较快速，但特异性有待进一步提高。

（5）特异性核酸检测：采用核酸杂交或PCR可直接检测粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高特异性强快速简便对标本要求低等优点。

【诊断中的临床思维】

1.2～7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和休克表现者，均应考虑中毒性菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。诊断程序如图6-1：

图6-1　中毒性细菌性痢疾诊断程序

2.本病应注意与高热惊厥、流行性乙脑鉴别。

（1）高热惊厥：多见于6个月至3岁的小儿。常在上感体温突然升高时发生惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况好，无感染中毒的其他症状。1次病程多发生1次惊厥，大便常规正常。

（2）流行性乙脑：发病季节上高热惊厥与本病相似，但昏迷多在2～3d后发生，多不出现循环衰竭，脑脊液检查异常，而大便检查正常。

（3）其他与侵袭肠黏膜细菌所致肠炎、结肠炎的鉴别主要依据大便致病菌培养结果确诊。

【治疗】　因病情危重，必须积极迅速进行抢救。

1.降温止惊　高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。如用冷盐水灌肠，既可降温，又能获取大便送检；或用50%乙醇擦浴，冰袋置于枕部、颈侧、腋窝及腹股沟等处降温。常用降温药物有复方阿司匹林、对乙酰氨基酚。或用氯丙嗪、异丙嗪各1～2mg／kg肌内注射，或稀释后静脉注射，尽快使体温降至36～37℃；根据患儿体温、睡眠和呼吸情况调整用药次数和剂量，每隔2～5h重复1次，一般3～4次，冬眠时间维持12～24h。惊厥不止者，可静脉注射地西泮（安定）每次0.1～0.2mg／kg（最大剂量不超过10mg／次）；或水合氯醛溶液灌肠；或肌内注射苯巴比妥钠。

2.防治脑水肿和呼吸衰竭　保持呼吸道通畅；吸氧；使用脱水药物降低颅内压，首选20%甘露醇，每次0.5～1g／kg，静脉快速注入，6～8h重复1次，或与利尿药交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

3.防治循环衰竭　①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；②调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和间羟胺等；③其他药物，如肾上腺皮质激素，应早期、大剂量、短程应用，目前国内常用地塞米松3mg／kg，纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力，每次用量为0.01～0.02mg／kg，肌内注射或静脉注射，必要时可重复使用。

4.抗菌治疗　为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物。鉴于近年来痢疾杆菌对氨苄西林、庆大霉素、磺胺甲唑等的耐药菌株日益增多，故可选用阿米卡星、头孢噻肟钠或头孢曲松钠（头孢三嗪）等药物。

【治疗中的临床思维】

1.对于休克型，血管活性药物应用要在扩容的基础上（可使用低分子右旋糖苷10～15ml／kg）注意纠正酸中毒。

2.血管扩张药东莨菪碱可解除微血管痉挛0.2～2mg／kg静脉输入，每5～15min　1次，待面色红润，四肢转暖及血压回升后可停用。

3.如血压持续不升则可使用升压药物多巴胺、间羟胺、酚妥拉明以增加心肌收缩力、改善重要脏器的血液灌注。

4.有心力衰竭者可使用毛花苷C。