结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血－脑脊液屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%，自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进。
【诊断依据】
1.病史 大多数结脑患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性结核患者接触时，对小婴儿的诊断尤有意义；绝大多数患儿未接种过卡介苗；1年内发现结核又未经治疗者，对诊断颇有帮助；近期急性传染病史，如麻疹、白日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现
（1）典型表现：分早、中、晚3期。
早期（前驱期）：1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、烦躁、易激惹等。可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
中期（脑膜刺激期）：1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。脊柱是向后反弯而硬的，神志不清楚，有时不能说话，两个瞳孔的大小可以不等，对光的反射也发生了迟钝，眼睑下垂，眼球常呈震动状态。有时颜面的肌肉也发生抽动和瘫痪现象。若为婴儿，则前囟因为脑压增高，可出现膨隆饱满和紧张搏动现象，也是产生喷射状呕吐的一个原因。
晚期（昏迷期）：1～3周，以上病情得不到有效治疗或救治较晚，则病情很快恶化起来，阵挛性或强直性惊厥频繁发作。反射消失，由嗜睡而变为昏迷不醒，瞳孔散大，反应消失。体温由上升而骤减，呼吸、脉搏呈现极不规则而微弱，常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
（2）非典型结脑表现：①婴幼儿起病急，发展快，可仅表现为惊厥；②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
（3）分型：根据病理变化、临床表现及病情轻重，可将小儿结脑分为4型。
浆液型：特点为浆液渗出物只限于脑底，脑膜刺激征状及脑神经障碍不明显，脑脊液变化轻微，均为早期病例，多在粟粒性结核病常规检查脑脊液时发现。
脑底脑膜炎型：最常见。其临床特征为有脑膜刺激征状及脑神经障碍但无脑局灶性症状，脑脊液呈典型结脑改变。
脑膜脑炎型：脑膜及脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现脑局灶症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言不清，手足徐动或震颤等。颅内压增高和脑积水症状显著。本型占结脑总数的44%，预后差。
脊髓型：炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状外，尚出现脊髓和神经根的障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液呈明显的蛋白细胞分离现象。多见于年长儿，临床恢复慢。
3.并发症及后遗症 最常见大的并发症是脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前三项是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫
及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者占2／3，而早期结脑后遗症较少。
4.辅助检查
（1）X线、CT及MRI：肺部有结核病变者为42%～92%，其中属于粟粒性肺结核者占44%左右。胸片证明有血行播散性结核者对诊断结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着疾病进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。
（2）脑脊液检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下隙阻塞时，可呈黄色，静置12～24h后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片做抗酸染色，结核杆菌检出率较高。白细胞数多为（50～500）×106／L，分类淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1 000×106／L，其中1／3病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低，为结脑的特征性改变。蛋白量增高，一般多为1～3g／L，椎管阻塞时可高达40～50g／L。对脑脊液改变不典型者，需反复观察，动态观察变化。脑脊液沉淀物涂片抗酸染色，镜检阳性率达30%。
（3）其他检查：包括结核菌抗原检测、抗核抗体测定、ADA活性测定、结核菌素试验、PCR及脑脊液结核菌培养等。
【诊断中的临床思维】
1.诊断应注意事项
（1）详细追问病史很重要，有结核接触史，特别是双亲或直系亲属有开放性肺结核患者对诊断有意义，另外，未曾接种卡介苗对诊断也有意义。
（2）PPD试验、血沉和PCR在诊断结脑中的作用，PPD试验阳性、血沉增快有助于结脑的诊断，但PPD试验阴性、血沉正常不能除外结脑。PCR近年来已用于临床检测结核杆菌，它能使脑脊液和血中极微量结核菌体DNA被准确地检测，其灵敏度和特异性超过日前使用的各种检测手段，PCR检出结核菌对结脑有确定诊断意义。
（3）结脑患儿85%拍胸片有肺结核改变，故每一患儿应拍胸片，如胸片有血行播散，急性粟粒性肺结核更有助于诊断，但胸片正常不能否定诊断。
（4）结核性脑脊液改变的特点，典型的改变细胞数。脑脊液静置12～24h后，有蜘蛛状网膜形成，该膜呈降落伞形，不同于化脑脑脊液蛋白质多，放置后形成的沉淀或絮块呈烧杯形。蜘蛛状网膜成分为结核菌分泌的一种特殊蛋白质。
（5）晚期颅底结核性脑膜炎患儿，眼底检查视网膜有粟粒结节对诊断结脑很重要。
2.鉴别诊断 本病需要与其他脑炎、脑肿瘤相鉴别。
（1）化脓性脑炎：多急性起病。重点鉴别是脑脊液。化脑的脑脊液外观混浊，细胞数多＞1 000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。治疗不彻底者脑脊液改变不典型。应结合病史、临床表现及其他检查综合鉴别。
（2）病毒性脑膜炎：起病较急。脑脊液常规无色透明，白细胞（50～200）×106／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般小于1.0g／L，糖和氯化物含量正常。
（3）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，多有长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂史。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。
（4）脑肿瘤：尤其是婴幼儿常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下隙播散转移，易发生脑神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或MRI有助于诊断。
【治疗】
1.一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A，D，C）和高蛋白食物。
2.抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，目前常用的联用方案：
（1）强化治疗阶段：联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素。疗程3～4个月。开始治疗的1～2周，将异烟肼全日量的一半加入10%的葡萄糖注射液中静脉滴注，余量口服，待病情好转后，改为全日量口服。
（2）巩固治疗阶段：继用异烟肼、利福平或乙胺丁醇。利福平或乙胺丁醇9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或者待脑脊液恢复正常后，继续治疗6个月。
3.降低颅高压
（1）脱水药：常用20%甘露醇注射液，一般剂量每次0.5～1.0g／kg，于30min内快速静脉注入。4～6h1次，脑疝时可加大剂量至每次2g／kg。2～3d后逐渐减量。
（2）利尿药：乙酰唑胺一般用于停用甘露醇之前1～2d，40mg／（kg·d），＜0.75g／d口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或或间歇服。该药系碳酸酐酶抑止药，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。
（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般50～200ml／d，持续引流时间为1～3周。
（4）腰穿减压及鞘内注药：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入异烟肼20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为1／d，1周后改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1个疗程。适应证为：①颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难以控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g／L以上。
（5）分流手术：若经侧脑室穿刺引流效果差，而脑脊液检查已接近正常，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素 能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减轻粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。一般用泼尼松，1～2mg／（kg·d），＜45mg／d，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。
【治疗中的临床思维】 结核性脑膜炎可伴发惊厥，水、电解质紊乱如稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等，均需相应的对症处理。结核性脑膜炎复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。结核性脑膜炎在预防措施上，我们可以做到以下几点：
1.接种卡介苗。每个婴儿都应尽早接种卡介苗，尤其对尚未感染过结核菌的儿童们，更应得到接种的机会。
2.加强儿童的卫生教育，保证儿童身体健康、按期健康检查，以增加儿童对疾病的抵抗力及预防结核病的发生。
3.防止儿童结核病的传染，如果父母或家属中有人患肺结核病，对儿童应特别注意隔离及预防感染。托儿所、幼儿园及小学校中，对患有肺结核的患儿应给予隔防并加强治疗和护理。
4.特别注意肺结核患儿的病情变化，在其他传染病流行期尤应注意，一旦有可疑的早期症状，应立即送医院检查。
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